【正文】 其它缺陷。 1/處 138.病程記錄 35 首次病程記錄： 應(yīng)注明時(shí)間，應(yīng)當(dāng)在顧客入院 8小時(shí)內(nèi)完成， 要有一般項(xiàng)目 （姓名、性別、年齡、主訴等），病歷特點(diǎn)（含重要病史及體征）、初步診斷、 診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃（ 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷還應(yīng)包括中醫(yī)診斷、中醫(yī)辨病辨病依據(jù)、中醫(yī)鑒別診斷、中醫(yī)診療計(jì)劃 ）。 日常病程記錄： 應(yīng)重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有措施，有效果觀察；要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理；要有向顧客（或其授權(quán)人）交待病情及其意愿的記錄；搶救病歷有搶救記錄，包括病情變化、搶救措施、搶救效果、參加搶救人員名稱、職稱等；新顧客住院后頭 3天應(yīng)有連續(xù)病程記錄（即住院當(dāng)天的首次病程記錄，住院第二天和第三天 病程記錄），住院超過 30天（包括周休日）的應(yīng)有階段小結(jié)；出院前一天要有記錄，包括病情和上級(jí)醫(yī)師意見（在整個(gè)病程記錄中有所體現(xiàn)即可）等；對(duì)危重顧客記錄至少 1次 /天，病重顧客至少 1次/2天，病情穩(wěn)定的顧客至少 1次 /3天，病情穩(wěn)定的慢性病顧客至少 1次 /5天。顧客病情變化及時(shí)記錄。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄： 首次查房記錄 應(yīng)當(dāng)在顧客入院 48小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體征、診斷缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺 擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）和診療計(jì)劃。 乙級(jí) 未按要求規(guī)范書寫首次病程記錄。 2/處 初步診斷（入院診斷）不規(guī)范，診斷依據(jù)不充分。 2/項(xiàng) 次要診斷漏診。 4/項(xiàng) 鑒別診斷不規(guī)范，鑒別診斷依據(jù)不充分。 2/項(xiàng) 未在 顧客 住院 8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。 5 首次病程記錄有缺陷。 1/處 缺新顧客入院頭 3天連續(xù)病程記錄。 乙級(jí) 危重顧客 24小時(shí)、病重顧客 2天無病程記錄。 乙級(jí) 無三級(jí)醫(yī)師查房記錄。 乙級(jí) 未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度并記 錄。 3/處 未做到上級(jí)醫(yī)師對(duì)危重顧客查房至少 1 次 /天，對(duì)病重顧客查房至少 1次 /2天。 乙級(jí) 顧客入院 3天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房意見。 乙級(jí) 未做到病情穩(wěn)定顧客病程記錄至少 1 次 /3天，慢性病顧客至少 1次 /5 天。 1/處 病程記錄中重要的病情變化未記錄。 2/處 病程記錄中重要的治療措施未記錄。 2/處 病程記錄中對(duì)病情變化無分析和相應(yīng)處理意見。 2/處 病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由。 2/處 缺對(duì)異常檢查或化驗(yàn)結(jié)果的分析和處理意見。 2/處 病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況。 2/處 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄（顧客或其授權(quán)人簽名放棄搶救者除外）。 乙級(jí) 搶救記錄有缺陷。 1/處 未在 6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。 2/處 死亡病例缺死亡搶救記錄（顧客或其授權(quán)人簽名放棄搶救者除外）。 乙級(jí) 病危、病重通知無家屬簽字。 4/處 交接班記錄有缺陷或缺交（接）班記錄。 2/處 未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成交（接）班記錄。 2/處 轉(zhuǎn)科顧客缺轉(zhuǎn)科及接收記錄。 乙級(jí) 轉(zhuǎn)入（出）記錄有缺陷。 2/處 未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)入（出）記錄。 1/處 住院超過 30 天無階段小結(jié)。 乙級(jí) 階段小結(jié)有缺陷。 2 ２８ 及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。嚴(yán)格執(zhí)行我市三級(jí)醫(yī)師查房制度并記錄。上級(jí)醫(yī)師對(duì)危重顧客查房至少1次 /天，對(duì)病重顧客查房至少 1次 /2天。顧 客入院 3天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房意見。 診療操作當(dāng)日有記錄。 轉(zhuǎn)入（出）、交接班、會(huì)診等有記錄 。 實(shí)驗(yàn)室及器械異常的檢查結(jié)果有記錄、有分析。 凡手術(shù)顧客應(yīng)有術(shù)前小結(jié)和手術(shù)記錄及麻醉記錄， 大型手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論（急診搶救手術(shù)除外）。手術(shù)記錄應(yīng)由第一手術(shù)者在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫，第一手術(shù)者簽字確認(rèn)。術(shù)后應(yīng)連續(xù) 3天 （含術(shù)后當(dāng)日）病程記錄。死亡病例應(yīng)有會(huì)診或搶救記錄及死亡病例討論；死亡病例討論記錄要完整，發(fā)言人數(shù)應(yīng)大于 50%以上，在一周內(nèi)完成。搶救記錄即時(shí)完成，特殊情況下 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。 ?？撇v應(yīng)有?？魄闆r記錄， 轉(zhuǎn)科顧客應(yīng)有轉(zhuǎn)科及接收記錄，發(fā)現(xiàn)非本?？魄闆r必須處理并記錄，有困難時(shí)請(qǐng)相應(yīng)?？漆t(yī)師會(huì)診并有會(huì)診記錄。特殊或有創(chuàng)診療措施須上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療由科主任審批，并有相應(yīng)病程記錄。主要治療方案和修改治療方案應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，均有相應(yīng)病程記錄。 缺會(huì)診記錄單（或會(huì)診記錄）。 2/次 會(huì)診記錄有缺陷。 1/處 病程記錄未反映會(huì)診意見和執(zhí)行情況。 1/次 缺特殊檢查（治療）操作記錄。 5 特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷。 2 缺出院前一天病程記錄。 1 缺死亡討論記錄。 乙級(jí) 死亡討論記錄有缺陷。 2 缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 2/處 首次上級(jí)醫(yī)師 查房記錄未在 48小時(shí)內(nèi)完成。 2 上級(jí)醫(yī)師查房記錄有缺陷，無上級(jí)醫(yī)師簽名。 1/處 危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。 乙級(jí) 疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。 乙級(jí) 日常查房記錄未按時(shí)完成。 1/次 缺上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。 2 ?？撇v缺?？魄闆r病程記錄。 乙級(jí) 發(fā)現(xiàn)非本?？魄闆r缺處理并記錄，有困難時(shí)未請(qǐng)相應(yīng)?？漆t(yī)師會(huì)診及記錄。 3 特殊或有創(chuàng)診療措施無上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療無科主任審批和相應(yīng)病程記錄。 3 治療出現(xiàn)副作用未報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及相應(yīng)病程記錄。 3 手術(shù)名稱不規(guī)范。 5 外科手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)。 乙級(jí) 大型手術(shù)缺術(shù)前討論。 乙級(jí) 缺術(shù)前第一手術(shù)者查看顧客記錄。 2 缺手術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房意見。 乙級(jí) 缺術(shù)前麻醉師查看顧客記錄（以麻醉同意書為準(zhǔn)）。 2 外科手術(shù)前病程記錄有其它缺陷。 2/處 缺麻醉記錄單。 丙級(jí) 麻醉記錄有缺陷。 1/處 缺手術(shù)記錄。 丙級(jí) 缺術(shù)后 3 天連續(xù)病程記錄。 乙級(jí) 手術(shù)記錄有明顯缺陷。 3/處 術(shù)后病程記錄有缺陷。 1/處 缺術(shù)后 3 天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 5 其它缺陷。 1/處 139.出院 4 包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情缺出院（死亡）記錄。 乙級(jí) 出院（死亡）記錄未在 24小時(shí)內(nèi)完成。 4 ２９ 記錄 況、出院診斷、出院醫(yī)囑。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷出入院診斷應(yīng)有中、西醫(yī)雙診斷。 出院或（死亡）記錄有缺陷。 1/處 出院或（死亡）記錄無醫(yī)師簽名。 2 其它缺陷。 1/處 140.輔助檢查 6 各種檢查報(bào)告書寫規(guī)范、無丟 失，按順序粘貼。 住院 48 小時(shí)以內(nèi)有血、尿常規(guī)結(jié)果。 輸血前查乙肝兩對(duì)半、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、AntiHIV1/2 以及要求的其他必查項(xiàng)目。 （因顧客原因未查者應(yīng)在病歷上寫明；需緊急輸血的例外）。 缺與主要診斷相關(guān)或缺手術(shù)前必須的輔助檢查報(bào)告單。 乙級(jí) 住院超過 48 小時(shí)缺血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 3 有醫(yī)囑缺檢查報(bào)告單。 1/項(xiàng) 病程已記錄檢查結(jié)果，但無相應(yīng)報(bào)告單。 1/項(xiàng) 已做病檢缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）。 2 已輸血缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果。 1/項(xiàng) 報(bào)告、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范或缺標(biāo)記。 其它缺陷。 1/處 141.基本要求及醫(yī)囑單 6 不能拷貝他人病歷制作新的病歷，打印病歷符合有關(guān)規(guī)定。 字跡清晰、無錯(cuò)別字自創(chuàng)字，沒有不正確的涂改。 簽名能辨認(rèn)。 醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚，下達(dá)時(shí)間具體到分鐘。 使用法定計(jì)量單位。 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。 乙級(jí) 病歷記錄缺頁造成病歷不完整。 乙級(jí) 缺入院記錄、病程記錄、輔助檢查任一整項(xiàng)造成病歷不完整。 丙級(jí) 專業(yè)術(shù)語使用不規(guī)范 或錯(cuò)誤。 2/處 不規(guī)范涂改。 2/處 病歷中有摹仿他人簽名。 乙級(jí) 僅有書寫者印刷體簽名而無親筆簽名。 2/處 字跡潦草。 病歷眉欄填寫不全。 用非碳素或藍(lán)黑墨水書寫。 1 缺醫(yī)囑時(shí)間或醫(yī)囑時(shí)間書寫不符合要求。 1/處 醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名。 1/處 醫(yī)囑內(nèi)有非醫(yī)囑內(nèi)容。 1/處 應(yīng)有病?；虿≈蒯t(yī)囑但未記錄。 5 其它重要醫(yī)囑缺漏。 3/處 未使用法定計(jì)量單位。 1/處 其它缺陷。 1/處 142.知情同意書 6 手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、顧客簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（治療）同意書內(nèi)容包括該項(xiàng)目名稱、目的、缺特殊檢查（治療）同意書或缺顧客或其授權(quán)人簽名。 乙級(jí) 缺手術(shù)同意書或缺顧客或其授權(quán)人簽名。 乙級(jí) 特殊檢查（治療）同意書缺項(xiàng)。 1/處 缺特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書談話醫(yī)師簽名。 3/處 ３０ 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、顧客簽名、醫(yī)師簽名等。 已用醫(yī)保范圍外的藥物（或材料、檢查、治療等） ，缺顧客或其授權(quán)人同意自費(fèi)的簽字且引起顧客不滿者。 1/處 已輸血的，缺顧客或其授權(quán)人簽名的同意書。 2 病?；虿≈赝ㄖ鳖櫩突蚱涫跈?quán)人簽名。 2 自動(dòng)出院，缺顧客或其授權(quán)人的意見和簽名。 3 放棄搶救，缺顧客或其授權(quán)人的意見和簽名。 3 知情同意書的書寫有缺陷。 1/處 其它缺陷。 1/處 143.護(hù)理文書 8 體溫單： 生命體征及其他客觀記錄的數(shù)據(jù)、單位、符號(hào)準(zhǔn)確、清楚；有 過敏試驗(yàn)記錄。 記錄內(nèi)容真實(shí)，與實(shí)際相符。 醫(yī)囑單： 執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際相符。 護(hù)理記錄單： 護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)。 記錄符合規(guī)范要求，病情變化隨時(shí)記。 手術(shù)護(hù)理記錄單中敷料、器械數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)記錄準(zhǔn)確、清楚、簽名清楚可認(rèn)。 按護(hù)理等級(jí)要求記錄， 有一般顧客、危重顧客、手術(shù)顧客的護(hù)理記錄單，并符合要求。 體溫、脈搏、呼吸曲線描繪不清楚。 體溫、脈搏、呼吸數(shù)據(jù)、單位、符號(hào)不準(zhǔn)確。 無過敏試驗(yàn)記錄。 2 醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際不符。 1/處 缺整項(xiàng)護(hù)理記錄單。 乙級(jí) 未按護(hù)理等級(jí)要求記錄。 3 重癥護(hù)理記錄不 全、不及時(shí)。 2/處 護(hù)理記錄不規(guī)范、錯(cuò)誤或缺項(xiàng)。 1/處 病情變化記錄缺項(xiàng)。 1/處 缺術(shù)前術(shù)中護(hù)理記錄。 乙級(jí) 手術(shù)記理記錄單中敷料、器械數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)記錄不準(zhǔn)確、不清楚。 1/處 其它缺陷。 1/處 說明： 一、適用要求： 本市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院病歷進(jìn)行質(zhì)控與評(píng)價(jià)時(shí)以本評(píng)分表為準(zhǔn)。本評(píng)分表自公布之日起實(shí)施，《深圳市住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》同時(shí)廢止。 二、適用范圍： 住院病歷的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)及環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)。 三 、操作辦法： （一）終末質(zhì)量評(píng)價(jià)：查病歷 30份。 ３１ 住院病歷質(zhì)量（含醫(yī)療和護(hù)理）按百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。進(jìn)入評(píng)估總分按以下公式計(jì)算： 實(shí)際評(píng)價(jià)的病歷平均分 5%。 首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：如存在一項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，該病歷為乙級(jí)病案，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。存在三項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，為丙級(jí)病案。 對(duì)篩選合格住院病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。 對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)的單項(xiàng)扣分采取累加的計(jì)分法，最高不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病案首頁項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分值 10 分，該項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分累計(jì)最高可達(dá) 10分。 總分為 100分，病歷等級(jí)劃分如下： ≥ 90分為甲級(jí) 病案； ≥ 75＜ 90為乙級(jí)病案 ＜ 75為丙級(jí)病案 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)：查病歷 30份。 用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，除去“病案首頁”和“出院記錄”兩項(xiàng)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí)。 備注： 一、存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級(jí)病案： 首頁醫(yī)療信息未填寫或未使用規(guī)定的首頁。 傳染病漏報(bào)。 缺主訴或主訴有遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救。 缺現(xiàn)病史或現(xiàn)病史有遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救。 缺體格檢查或體查有重要遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救。 需寫?？魄闆r的病歷缺 專科情況記錄。 缺初步診斷（入院診斷）。 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別 ３２ 診斷）和診療計(jì)劃。 缺新顧客入院頭 3天連續(xù)病程記錄。 危重顧客 24小時(shí)、顧客患者 2天無病程記錄。 1無三級(jí)醫(yī)師查房記錄。 1未做到上級(jí)醫(yī)師對(duì)危重顧客查房至少 1 次 /天，對(duì)病重顧客查房至少 1次 /2天。 1顧客入院 3天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房