【正文】 其它缺陷。 1/處 138.病程記錄 35 首次病程記錄： 應注明時間，應當在顧客入院 8小時內(nèi)完成， 要有一般項目 （姓名、性別、年齡、主訴等），病歷特點（含重要病史及體征）、初步診斷、 診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃（ 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷還應包括中醫(yī)診斷、中醫(yī)辨病辨病依據(jù)、中醫(yī)鑒別診斷、中醫(yī)診療計劃 ）。 日常病程記錄： 應重點突出，有分析、有綜合、有措施，有效果觀察；要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理；要有向顧客（或其授權(quán)人）交待病情及其意愿的記錄；搶救病歷有搶救記錄，包括病情變化、搶救措施、搶救效果、參加搶救人員名稱、職稱等；新顧客住院后頭 3天應有連續(xù)病程記錄（即住院當天的首次病程記錄，住院第二天和第三天 病程記錄），住院超過 30天（包括周休日）的應有階段小結(jié)；出院前一天要有記錄，包括病情和上級醫(yī)師意見（在整個病程記錄中有所體現(xiàn)即可）等；對危重顧客記錄至少 1次 /天，病重顧客至少 1次/2天，病情穩(wěn)定的顧客至少 1次 /3天，病情穩(wěn)定的慢性病顧客至少 1次 /5天。顧客病情變化及時記錄。 上級醫(yī)師查房記錄： 首次查房記錄 應當在顧客入院 48小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括補充病史和體征、診斷缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺 擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）和診療計劃。 乙級 未按要求規(guī)范書寫首次病程記錄。 2/處 初步診斷（入院診斷）不規(guī)范，診斷依據(jù)不充分。 2/項 次要診斷漏診。 4/項 鑒別診斷不規(guī)范，鑒別診斷依據(jù)不充分。 2/項 未在 顧客 住院 8小時內(nèi)完成首次病程記錄。 5 首次病程記錄有缺陷。 1/處 缺新顧客入院頭 3天連續(xù)病程記錄。 乙級 危重顧客 24小時、病重顧客 2天無病程記錄。 乙級 無三級醫(yī)師查房記錄。 乙級 未執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度并記 錄。 3/處 未做到上級醫(yī)師對危重顧客查房至少 1 次 /天，對病重顧客查房至少 1次 /2天。 乙級 顧客入院 3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房意見。 乙級 未做到病情穩(wěn)定顧客病程記錄至少 1 次 /3天，慢性病顧客至少 1次 /5 天。 1/處 病程記錄中重要的病情變化未記錄。 2/處 病程記錄中重要的治療措施未記錄。 2/處 病程記錄中對病情變化無分析和相應處理意見。 2/處 病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由。 2/處 缺對異常檢查或化驗結(jié)果的分析和處理意見。 2/處 病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況。 2/處 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄（顧客或其授權(quán)人簽名放棄搶救者除外）。 乙級 搶救記錄有缺陷。 1/處 未在 6小時內(nèi)完成搶救記錄。 2/處 死亡病例缺死亡搶救記錄（顧客或其授權(quán)人簽名放棄搶救者除外）。 乙級 病危、病重通知無家屬簽字。 4/處 交接班記錄有缺陷或缺交（接）班記錄。 2/處 未在規(guī)定的時間內(nèi)完成交（接）班記錄。 2/處 轉(zhuǎn)科顧客缺轉(zhuǎn)科及接收記錄。 乙級 轉(zhuǎn)入（出）記錄有缺陷。 2/處 未在規(guī)定的時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)入（出）記錄。 1/處 住院超過 30 天無階段小結(jié)。 乙級 階段小結(jié)有缺陷。 2 ２８ 及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。嚴格執(zhí)行我市三級醫(yī)師查房制度并記錄。上級醫(yī)師對危重顧客查房至少1次 /天，對病重顧客查房至少 1次 /2天。顧 客入院 3天內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見。 診療操作當日有記錄。 轉(zhuǎn)入（出）、交接班、會診等有記錄 。 實驗室及器械異常的檢查結(jié)果有記錄、有分析。 凡手術(shù)顧客應有術(shù)前小結(jié)和手術(shù)記錄及麻醉記錄， 大型手術(shù)應有術(shù)前討論（急診搶救手術(shù)除外）。手術(shù)記錄應由第一手術(shù)者在術(shù)后 24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫，第一手術(shù)者簽字確認。術(shù)后應連續(xù) 3天 （含術(shù)后當日）病程記錄。死亡病例應有會診或搶救記錄及死亡病例討論；死亡病例討論記錄要完整，發(fā)言人數(shù)應大于 50%以上，在一周內(nèi)完成。搶救記錄即時完成，特殊情況下 6小時內(nèi)補記。 ?？撇v應有?？魄闆r記錄， 轉(zhuǎn)科顧客應有轉(zhuǎn)科及接收記錄，發(fā)現(xiàn)非本專科情況必須處理并記錄，有困難時請相應?？漆t(yī)師會診并有會診記錄。特殊或有創(chuàng)診療措施須上級醫(yī)師批準，診斷性治療由科主任審批，并有相應病程記錄。主要治療方案和修改治療方案應有上級醫(yī)師批準，因治療出現(xiàn)的副作用應報告上級醫(yī)師，均有相應病程記錄。 缺會診記錄單（或會診記錄）。 2/次 會診記錄有缺陷。 1/處 病程記錄未反映會診意見和執(zhí)行情況。 1/次 缺特殊檢查（治療）操作記錄。 5 特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷。 2 缺出院前一天病程記錄。 1 缺死亡討論記錄。 乙級 死亡討論記錄有缺陷。 2 缺上級醫(yī)師查房記錄。 2/處 首次上級醫(yī)師 查房記錄未在 48小時內(nèi)完成。 2 上級醫(yī)師查房記錄有缺陷，無上級醫(yī)師簽名。 1/處 危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。 乙級 疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。 乙級 日常查房記錄未按時完成。 1/次 缺上級醫(yī)師同意出院記錄。 2 ?？撇v缺?？魄闆r病程記錄。 乙級 發(fā)現(xiàn)非本專科情況缺處理并記錄，有困難時未請相應?？漆t(yī)師會診及記錄。 3 特殊或有創(chuàng)診療措施無上級醫(yī)師批準，診斷性治療無科主任審批和相應病程記錄。 3 治療出現(xiàn)副作用未報告上級醫(yī)師及相應病程記錄。 3 手術(shù)名稱不規(guī)范。 5 外科手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)。 乙級 大型手術(shù)缺術(shù)前討論。 乙級 缺術(shù)前第一手術(shù)者查看顧客記錄。 2 缺手術(shù)前上級醫(yī)師查房意見。 乙級 缺術(shù)前麻醉師查看顧客記錄（以麻醉同意書為準）。 2 外科手術(shù)前病程記錄有其它缺陷。 2/處 缺麻醉記錄單。 丙級 麻醉記錄有缺陷。 1/處 缺手術(shù)記錄。 丙級 缺術(shù)后 3 天連續(xù)病程記錄。 乙級 手術(shù)記錄有明顯缺陷。 3/處 術(shù)后病程記錄有缺陷。 1/處 缺術(shù)后 3 天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄。 5 其它缺陷。 1/處 139.出院 4 包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情缺出院（死亡）記錄。 乙級 出院（死亡）記錄未在 24小時內(nèi)完成。 4 ２９ 記錄 況、出院診斷、出院醫(yī)囑。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷出入院診斷應有中、西醫(yī)雙診斷。 出院或（死亡）記錄有缺陷。 1/處 出院或（死亡）記錄無醫(yī)師簽名。 2 其它缺陷。 1/處 140.輔助檢查 6 各種檢查報告書寫規(guī)范、無丟 失，按順序粘貼。 住院 48 小時以內(nèi)有血、尿常規(guī)結(jié)果。 輸血前查乙肝兩對半、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、AntiHIV1/2 以及要求的其他必查項目。 （因顧客原因未查者應在病歷上寫明；需緊急輸血的例外）。 缺與主要診斷相關(guān)或缺手術(shù)前必須的輔助檢查報告單。 乙級 住院超過 48 小時缺血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。 3 有醫(yī)囑缺檢查報告單。 1/項 病程已記錄檢查結(jié)果，但無相應報告單。 1/項 已做病檢缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）。 2 已輸血缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果。 1/項 報告、檢驗單粘貼不規(guī)范或缺標記。 其它缺陷。 1/處 141.基本要求及醫(yī)囑單 6 不能拷貝他人病歷制作新的病歷，打印病歷符合有關(guān)規(guī)定。 字跡清晰、無錯別字自創(chuàng)字，沒有不正確的涂改。 簽名能辨認。 醫(yī)囑內(nèi)容準確、清楚，下達時間具體到分鐘。 使用法定計量單位。 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。 乙級 病歷記錄缺頁造成病歷不完整。 乙級 缺入院記錄、病程記錄、輔助檢查任一整項造成病歷不完整。 丙級 專業(yè)術(shù)語使用不規(guī)范 或錯誤。 2/處 不規(guī)范涂改。 2/處 病歷中有摹仿他人簽名。 乙級 僅有書寫者印刷體簽名而無親筆簽名。 2/處 字跡潦草。 病歷眉欄填寫不全。 用非碳素或藍黑墨水書寫。 1 缺醫(yī)囑時間或醫(yī)囑時間書寫不符合要求。 1/處 醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名。 1/處 醫(yī)囑內(nèi)有非醫(yī)囑內(nèi)容。 1/處 應有病?；虿≈蒯t(yī)囑但未記錄。 5 其它重要醫(yī)囑缺漏。 3/處 未使用法定計量單位。 1/處 其它缺陷。 1/處 142.知情同意書 6 手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、顧客簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（治療）同意書內(nèi)容包括該項目名稱、目的、缺特殊檢查（治療）同意書或缺顧客或其授權(quán)人簽名。 乙級 缺手術(shù)同意書或缺顧客或其授權(quán)人簽名。 乙級 特殊檢查（治療）同意書缺項。 1/處 缺特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書談話醫(yī)師簽名。 3/處 ３０ 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、顧客簽名、醫(yī)師簽名等。 已用醫(yī)保范圍外的藥物（或材料、檢查、治療等） ，缺顧客或其授權(quán)人同意自費的簽字且引起顧客不滿者。 1/處 已輸血的，缺顧客或其授權(quán)人簽名的同意書。 2 病?；虿≈赝ㄖ鳖櫩突蚱涫跈?quán)人簽名。 2 自動出院，缺顧客或其授權(quán)人的意見和簽名。 3 放棄搶救，缺顧客或其授權(quán)人的意見和簽名。 3 知情同意書的書寫有缺陷。 1/處 其它缺陷。 1/處 143.護理文書 8 體溫單： 生命體征及其他客觀記錄的數(shù)據(jù)、單位、符號準確、清楚；有 過敏試驗記錄。 記錄內(nèi)容真實，與實際相符。 醫(yī)囑單： 執(zhí)行時間與實際相符。 護理記錄單： 護理記錄單記錄內(nèi)容客觀、真實。 記錄符合規(guī)范要求，病情變化隨時記。 手術(shù)護理記錄單中敷料、器械數(shù)量清點核對記錄準確、清楚、簽名清楚可認。 按護理等級要求記錄， 有一般顧客、危重顧客、手術(shù)顧客的護理記錄單，并符合要求。 體溫、脈搏、呼吸曲線描繪不清楚。 體溫、脈搏、呼吸數(shù)據(jù)、單位、符號不準確。 無過敏試驗記錄。 2 醫(yī)囑執(zhí)行時間與實際不符。 1/處 缺整項護理記錄單。 乙級 未按護理等級要求記錄。 3 重癥護理記錄不 全、不及時。 2/處 護理記錄不規(guī)范、錯誤或缺項。 1/處 病情變化記錄缺項。 1/處 缺術(shù)前術(shù)中護理記錄。 乙級 手術(shù)記理記錄單中敷料、器械數(shù)量清點核對記錄不準確、不清楚。 1/處 其它缺陷。 1/處 說明： 一、適用要求： 本市各級醫(yī)療機構(gòu)對住院病歷進行質(zhì)控與評價時以本評分表為準。本評分表自公布之日起實施，《深圳市住院病歷質(zhì)量評分標準（試行）》同時廢止。 二、適用范圍： 住院病歷的終末質(zhì)量評價及環(huán)節(jié)質(zhì)量評價。 三 、操作辦法： （一）終末質(zhì)量評價：查病歷 30份。 ３１ 住院病歷質(zhì)量（含醫(yī)療和護理）按百分制進行評價。進入評估總分按以下公式計算： 實際評價的病歷平均分 5%。 首先用單項否決法進行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病案，不再進行病歷質(zhì)量評價。存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病案。 對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。 對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加的計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目，標準分值 10 分，該項目內(nèi)扣分累計最高可達 10分。 總分為 100分，病歷等級劃分如下： ≥ 90分為甲級 病案； ≥ 75＜ 90為乙級病案 ＜ 75為丙級病案 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量評價：查病歷 30份。 用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，除去“病案首頁”和“出院記錄”兩項，按評分標準找出存在的缺陷，不評定病歷等級。 備注： 一、存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級病案： 首頁醫(yī)療信息未填寫或未使用規(guī)定的首頁。 傳染病漏報。 缺主訴或主訴有遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救。 缺現(xiàn)病史或現(xiàn)病史有遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救。 缺體格檢查或體查有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救。 需寫?？魄闆r的病歷缺 ?？魄闆r記錄。 缺初步診斷（入院診斷）。 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別 ３２ 診斷）和診療計劃。 缺新顧客入院頭 3天連續(xù)病程記錄。 危重顧客 24小時、顧客患者 2天無病程記錄。 1無三級醫(yī)師查房記錄。 1未做到上級醫(yī)師對危重顧客查房至少 1 次 /天，對病重顧客查房至少 1次 /2天。 1顧客入院 3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房