【導讀】×××市人民醫(yī)院質控辦?？剖医M長醫(yī)療質量醫(yī)療安全合理用藥。在通知的時間內到質控辦參加抽簽分組。領取《醫(yī)療質控檢查手冊》。佩戴檢查胸牌，到達受檢科室，與科室迎檢質控員接頭。發(fā)放《醫(yī)療核心制度》試題，確定答題人員。依次檢查質控手冊、質控簡報、核心制度相關記錄本。項目正常參考值低值危急值高值危急值。肌鈣蛋白陰性陽性。⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超。粉碎性骨折壓迫硬膜囊。

　　

【正文】 主要責任人，主要協(xié)助科主任（組長）做好科室質量控制工作，具體 職責有以下八方面內容： （一）制定計劃 年度計劃：在科主任（組長）指導下，每年初制訂科室本年度醫(yī)療質量控制計劃，實施方案及醫(yī)療質量控制指標。 月度計劃：參照質控辦每月發(fā)放的《質量控制信息簡報》中扣分項和醫(yī)療核心制度，結合科室查房或日常工作情況，每月選 1 個科室醫(yī)療質量控制主題，針對此主題召開“醫(yī)療 質量與安全會”。 （二）自查整改，督促實施 組織“科室質量與安全管理小組”每月進行自查，自查內容應嚴格按照《科室自查考核標準》和每月“月度質控計劃主題”進行，根據自查期間發(fā)現(xiàn)的問題，及時召開質控小組會議，商討 整改措施。 （三）匯總數據，上報總結 年初將科室年度醫(yī)療質控計劃上報質控辦。 每月初將上月《科室自查考核表》和本月“月度質控主題”上報質控辦。 每月底及年底對科室質量控制情況進行認真總結，并及時完成《科室質控活動記錄手冊》。 （四）全面負責科室病歷質控，包括出院病人病歷 7 天之內提交，尤其是病案首頁的審核。 （五）作為科室“不良事件檢測員”，負責科室全方位不良事件監(jiān)測與上報，包括藥品不良反應、器械不良反應、輸血不良反應、其他非醫(yī)療因素的一切相關隱患等。 （六）檢查監(jiān)督科室“ 9大本”，做好各職能部門 抽查前準備。 （七）建立、健全各項規(guī)章制度。 （八）負責每月質控辦對科室檢查的迎檢工作。 第九條 院級質控員為經質控辦培訓考核后由科級質控員范圍內遴選出的相對優(yōu)秀質控員，其具體職責除涵蓋第八條“科級質控員職責”外，還包括： （一）及時收集科級質控員反映的問題，協(xié)助質控辦解決并進行后續(xù)情況追蹤。 （二）與質控辦人員一同參與科室醫(yī)療質量與安全檢查，記錄問題并及時反饋，協(xié)助提出整改方案并落實。 （三）追蹤不良反應的后續(xù)措施落實情況，并進行動態(tài)評價。 （四）推薦科室質控活動中的工作亮點。 （五）參與質控辦組織的其 他活動。 第四章 質控員考核標準與獎罰措施 第十條 對質控員的考核分為月度考核和年度考核。 （一）月度考核 科級質控員：日常對科室質量安全與管理的督導落實情況，以《科室質控活動記錄手冊》為抓手，綜合科室每月質控主題上報、質控會議召開、科室自查上報、后續(xù)改進等情況進行評價，詳見《科級質控員月度評價表》。 院級質控員：每月參與質控辦組織的對科室醫(yī)療質量與安全檢查，記錄問題，協(xié)助提 出整改方案并落實等情況進行評價，詳見《院級質控員月度評價表》。 （二）年度考核 科級質控員：綜合全年科室質量安全與管理 的督導落實情況，《科室質控活動記錄手冊》完成情況和科室自查上報情況進行總評價，詳見《科級質控員年度評價表》。 院級質控員：綜合全年參與全院醫(yī)療質量與安全檢查的督導落實情況，參與質控辦的會議、培訓及培訓后的得分情況進行綜合判定，詳見《院級質控員年度評價表》。 （三）月度考核平均分數占年度考核的比例（科室質控員占 70%，院級質控員占 50%）。 第十一條 考核結果及獎罰措施 （一）考核結果 :優(yōu)秀級、合格級、不合格級 （二）補助標準： 科級質控員： 100 元 /月（ 70%當月發(fā)放， 30%年底發(fā)放） 院級質控 員： 300 元 /月（ 60%當月發(fā)放， 40%年底發(fā)放） 成功推薦質控亮點，獎 100 元 /次 （三）獎罰措施 優(yōu)秀級： 100%補助，年度優(yōu)秀者發(fā)放“優(yōu)秀科（院）級質控員”榮譽證 書、自動評為醫(yī)院“先進個人”、科室年終目標評比加 3分。 合格級： 60%補助，年度合格者自動獲得下年度科（院）級質控員資格。 不合格： 0補助，年度不合格者取消下年度科（院）級質控員資格、不 得參與醫(yī)院“先進個人”評選、科室年終目標評比扣 3 分。 第五章 附則 第十二條 本辦法由質控辦負責解釋。 第 十三條 本辦法自 2020 年 1 月 1日起開始執(zhí)行。 附件：《 市 人民醫(yī)院質量控制員評價標準》 市 人民醫(yī)院 2020 年 1 月 1 日 被考核人： 考核時間： 月 日 到達時間： 離開時間： 2020 年 月院級質控員月度考核評價表 考核項目 考核內容 考核標準 分值 得分 勞動紀律 佩戴胸牌 未佩戴胸牌扣 2 分 20 按時到崗 遲到或早退扣 5 分 服從調 配 不服從 分組安排 ， 調班或請假扣 5分 完成任務 未及時完成質控任務扣 10分 現(xiàn)場質控 工作 認真 對考核標準不熟練、不到位扣 5 分 40 現(xiàn)場考核不認真、走過場扣 10 分 考核到位 對科室質量管理工作指導錯誤 ， 扣 5分 /項 質控 中存在的明顯缺陷未發(fā)現(xiàn) ， 扣 5分 /項 質控結果 記錄詳細 對發(fā)現(xiàn)的問題標記不清楚 ， 扣 5 分 /項 40 結果準確 考核結果不準確，受檢科室有異議 ， 扣 5分 /項 整改方案 對存在的問題未提出整改方案，扣 5分 /項 結果反饋 考核結果未及 時反饋，扣 2 分 /次 綜合得分 其他問題： 考核結論 □ 優(yōu) 秀 （≥ 90 分） 100%補助 □ 合格（ 7590 分） 60%補助 □ 不合格（≤ 75 分） 0%補助 質控辦意見 簽名： 年 月 日 主管領導意見 簽名： 年 月 日 被考核人： 考核時間： 年 月 日 2020 年院級 質控員 年度 考核評價表 月平均分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 平均分 考核內容 考核標準 分值 得分 服從安排 未佩戴胸牌扣 1分 /次 10 遲到或早退扣 1分 /次 調班或請假扣 2分 /次 質控檢查 質控 中存在的明顯缺陷未發(fā)現(xiàn) ， 扣 2 分 /月 30 考核結果不準確，受檢科室有異議 ， 扣 2分 /月 對發(fā)現(xiàn)的問題標記不清楚 ， 扣 1 分 /月 對存在的問題未提出整改方案，扣 2 分 /項 考核結果未及時反饋，扣 1分 /月 質控活動 參加質 控會議，遲到扣 1 分 /次，請假扣 2分 /次 10 參加質控培訓，遲到扣 1 分 /次，請假扣 2分 /次 參加質控考核，不合格扣 3分 /次 綜合得分 其他問題： 考核結論 □ 優(yōu) 秀 （≥ 90 分） 100%補助 □ 合格（ 7590 分） 60%補助 □ 不合格（≤ 75 分） 0%補助 質控辦意見 簽名： 年 月 日 主管領導意見 簽名： 年 月 日