【正文】 并通過(guò)0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內(nèi)公示。每季度檢查職能部門(mén)對(duì)臨床、醫(yī)技科室的督導(dǎo)、追蹤情況,對(duì)存在的突出問(wèn)題下發(fā)整改通知書(shū)并限期整改(三)實(shí)施院級(jí)質(zhì)量考核實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管開(kāi)展醫(yī)院全面質(zhì)量管理控制工作,每周二為院級(jí)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查日,制定檢查計(jì)劃,組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員督導(dǎo)檢查醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感、醫(yī)學(xué)裝備、信息、消防安全以及后勤保障等核心制度的落實(shí)情況,特別是重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)或存在的突出問(wèn)題組多部門(mén)聯(lián)合質(zhì)量檢查,以“醫(yī)院質(zhì)量管理周報(bào)”的形式印發(fā),每周一期每月對(duì)不良事件上報(bào)情況進(jìn)行分析,每季度匯總高風(fēng)險(xiǎn)不良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結(jié)合案例開(kāi)展安全教育,從別人的錯(cuò)誤中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),起到良好的警示作用,保障患者的安全根據(jù)上報(bào)的醫(yī)療安全(不良)事件及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中的缺陷和安全隱患,從醫(yī)院管理,機(jī)制和制度流程有針對(duì)性的改進(jìn)工作,修訂完善和優(yōu)化相關(guān)制度流程,提高醫(yī)院內(nèi)涵四、多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制負(fù)責(zé)多部門(mén)之間的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)工作,特別是醫(yī)院質(zhì)量管理職能出現(xiàn)交叉與重疊時(shí),或某項(xiàng)事情需要多個(gè)職能部門(mén)負(fù)責(zé)時(shí),或出現(xiàn)的新任務(wù)、新項(xiàng)目有職能涵蓋不了時(shí),質(zhì)控辦牽頭與其它部門(mén)共同協(xié)助解決為保證醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作統(tǒng)籌運(yùn)作和協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng),定期召開(kāi)質(zhì)量管理聯(lián)席會(huì)議,對(duì)重大問(wèn)題或反復(fù)發(fā)生的質(zhì)量問(wèn)題,組織召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)議,共同實(shí)現(xiàn)提高質(zhì)量管理效率,促進(jìn)醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)和質(zhì)量管理工作全面發(fā)展。五、開(kāi)展質(zhì)量管理安全教育,提升運(yùn)用科學(xué)化管理工具解決問(wèn)題能力制定全員質(zhì)量管理安全教育培訓(xùn)計(jì)劃,在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、藥學(xué)部等職能部門(mén)做好相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上,每季度開(kāi)展質(zhì)量安全教育活動(dòng)一次,針對(duì)質(zhì)量管理的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案以及患者安全目標(biāo)和質(zhì)量管理常用技術(shù)工具等進(jìn)行培訓(xùn),使其牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí),提高質(zhì)量管理與改進(jìn)的能力,形成全員參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。具體培訓(xùn)計(jì)劃見(jiàn)附件2為了不斷提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平,將先進(jìn)的質(zhì)量管理方法和工具運(yùn)用到醫(yī)院日常管理工作中,動(dòng)員各職能部門(mén)以及臨床醫(yī)技科室運(yùn)用PDCA以及品管圈活動(dòng)等解決存在突出問(wèn)題,年終舉行優(yōu)秀PDCA案例和品管圈評(píng)平比活動(dòng),通過(guò)PDCA以及品管圈活動(dòng)等質(zhì)量工具的運(yùn)用實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)管理向?qū)W管理的轉(zhuǎn)變提高質(zhì)控辦人員自身質(zhì)量管理和工作協(xié)調(diào)能力,采取自學(xué)和外出每月對(duì)不良事件上報(bào)情況進(jìn)行分析,每季度匯總高風(fēng)險(xiǎn)不良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結(jié)合案例開(kāi)展安全教育,從別人的錯(cuò)誤中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),起到良好的警示作用,保障患者的安全根據(jù)上報(bào)的醫(yī)療安全(不良)事件及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中的缺陷和安全隱患,從醫(yī)院管理,機(jī)制和制度流程有針對(duì)性的改進(jìn)工作,修訂完善和優(yōu)化相關(guān)制度流程,提高醫(yī)院內(nèi)涵 并通過(guò)0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內(nèi)公示 根據(jù)2018年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案以及《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》第七章醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)和患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),確定全院性質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo),進(jìn)行數(shù)據(jù)收集,在各職能部門(mén)協(xié)助下完成運(yùn)行及終木質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表,評(píng)估指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況,定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)反饋質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果并提出整改建議,評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況具體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)見(jiàn)附件1負(fù)責(zé)歸檔特殊病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)督檢查,嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》以及南陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)第一附屬醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則(2013年第1版),每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的歸檔病歷,特別是死亡、住院超過(guò)30天患者病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查,并進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、總結(jié),提出整改措施,改進(jìn)病歷質(zhì)量二、協(xié)助醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制定2018年“醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案”,根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和總體目標(biāo),參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》,結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際,制定2018年“醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案”并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論通過(guò),在相關(guān)職能科室的協(xié)助下,不斷修訂完善醫(yī)院的質(zhì)量管理方案,并在全院范圍內(nèi)的組織實(shí)施。每季度組織召開(kāi)一次醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議,充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的作用,專(zhuān)題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作,部署下步工作,分析存在問(wèn)題的原因,制定整改措施并安排質(zhì)量控制重點(diǎn),達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。督促各委員會(huì),定期召開(kāi)委員會(huì)工作會(huì)議,分析和討論 工作中存在的問(wèn)題,提出整改意見(jiàn)。三、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,落實(shí)不良事件報(bào)告制度及處理流程負(fù)責(zé)醫(yī)院不良事件收集匯總,加強(qiáng)醫(yī)療安全(不良)事件管理優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)上報(bào)流程,方便醫(yī)療安全(不良)事件上報(bào)與處理,協(xié)助醫(yī)務(wù)員上報(bào),并對(duì)上報(bào)人員給子獎(jiǎng)勵(lì)。第四篇：質(zhì)控科工作計(jì)劃 2年質(zhì)控科工作計(jì)劃一、質(zhì)控科工作目標(biāo)（一）管理目標(biāo)：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)控組織管理病歷質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理,醫(yī)療質(zhì)量的考評(píng)。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：每半年開(kāi)展一次醫(yī)療質(zhì)量評(píng)議會(huì)。病案管理委員會(huì)：每半年開(kāi)展一次病案管理工作會(huì)。質(zhì)控科：每月一次全院病歷抽查，發(fā)現(xiàn)存在的病歷質(zhì)量問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患。形成質(zhì)控工作報(bào)告，將發(fā)現(xiàn)的不足之處反饋給臨床一線，為院領(lǐng)導(dǎo)提供醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化?？剖屹|(zhì)控小組：進(jìn)行科室內(nèi)的質(zhì)控工作，檢查科室內(nèi)的全部病歷，做好病歷評(píng)分。（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度的要求進(jìn)行自我管理?；鶎淤|(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和科秘書(shū)等組成質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。中層質(zhì)量管理：由質(zhì)控科室負(fù)責(zé)全院各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)，高年資醫(yī)生，護(hù)士等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。建立本專(zhuān)科診療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，年終有質(zhì)量控制總結(jié)。全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%，甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%；住院產(chǎn)婦死亡率≤%。其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。住院病歷質(zhì)量由科室、質(zhì)控科、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳第三版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲 根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。質(zhì)控科 年01月15日第五篇：質(zhì)控科2014年工作計(jì)劃質(zhì)控組2014年工作計(jì)劃根據(jù)衛(wèi)生部新版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》以及《醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》的規(guī)定，認(rèn)真開(kāi)展病案質(zhì)控的管理工作，2014年的工作重點(diǎn)是本著加強(qiáng)指導(dǎo)，共同學(xué)習(xí)，共同提高的工作目標(biāo)，全面規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，逐步提高醫(yī)療質(zhì)量管理。具體計(jì)劃如下：一、組織各病區(qū)醫(yī)師及護(hù)士對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》以及《醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》進(jìn)行學(xué)習(xí)。二、突出質(zhì)控組的指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。使整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程成為一個(gè)不斷檢查、不斷反饋、不斷調(diào)整、不斷規(guī)范的過(guò)程，從整體上加強(qiáng)和推進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化、法制化和標(biāo)準(zhǔn)化；擬每個(gè)月采取各種形式進(jìn)行病歷文書(shū)的專(zhuān)項(xiàng)檢查，組織各級(jí)質(zhì)控人員實(shí)行交叉檢查，以相互學(xué)習(xí)，相互促進(jìn)，共同提高。三、配合衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿意”“抗生素使用專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)”等檢查活動(dòng)，在對(duì)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量、核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn)等方面進(jìn)行督查、指導(dǎo)、反饋、評(píng)價(jià)。四、將病歷質(zhì)量檢查工作前移，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。對(duì)重點(diǎn)科室、部門(mén)實(shí)行提前介入，重點(diǎn)監(jiān)控如門(mén)診病歷、輔助檢查申請(qǐng)單、知情同意告知書(shū)、死亡患者病歷、疑難危重患者病歷等醫(yī)療文書(shū)，防范和減少因病歷書(shū)寫(xiě)欠缺而帶來(lái)的醫(yī)療安全隱患。通過(guò)檢查進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床病歷質(zhì)量的督查指導(dǎo)。五、為提高各級(jí)質(zhì)控成員自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，采取業(yè)務(wù)培訓(xùn)、召開(kāi)專(zhuān)題討論會(huì)議及外出學(xué)習(xí)參觀等多種形式，加強(qiáng)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與相關(guān)法律法規(guī)、核心醫(yī)療制度的培訓(xùn)。提高病歷質(zhì)量管理和指導(dǎo)水平。六、質(zhì)控組每月根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)臨床科室的病歷質(zhì)量及存在問(wèn)題，整改措施進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋和處罰，并上報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。每季度對(duì)病歷質(zhì)量方面的突出問(wèn)題進(jìn)行病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，按照醫(yī)院安排進(jìn)行病歷評(píng)比活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)水平和工作積極性。七、加強(qiáng)與兄弟醫(yī)院質(zhì)控科及相關(guān)行政部門(mén)之間的溝通與交流，向上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，以進(jìn)一步提高質(zhì)控組的管理能力。質(zhì)控組20131222