【正文】 給予指出，但卻始終未能根除。誠然，在一些問題的整改上科室層面還沒有“大做文章”，沒有引起高度的重視。因此，我們在提升醫(yī)療質(zhì)量管理，特別是病歷書寫質(zhì)量的過程中顯得如此艱辛，也是可以理解的。發(fā)現(xiàn)問題很重要，改與不改，改得如何更重要！我們曾多次建議科主任及科室質(zhì)控小組，對病歷質(zhì)控要以書寫環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，只有加強(qiáng)了各科室質(zhì)控人員和環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控力度，才能從根本上解決病歷書寫過程中存在的各類問題，從而為最終達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的提高鋪平道路。很難想象，一個(gè)連病歷都寫不清楚的醫(yī)院，會(huì)是一個(gè)好的醫(yī)院。當(dāng)然，我院醫(yī)療運(yùn)行一直處于高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，部分科室一線人員緊湊、工作壓力較大，一些人也有意無意地忽略了在規(guī)范上的嚴(yán)格把關(guān)。部分人員對新的病歷書寫規(guī)范掌握不夠，專業(yè)素養(yǎng)欠缺，對醫(yī)療核心制度的內(nèi)容還不夠熟悉，法律意識淡薄，也是某些缺陷在日常工作中屢禁不止的重要原因。另外，某些人在工作中未體現(xiàn)足夠的責(zé)任心，從當(dāng)下醫(yī)療安全及緊張的醫(yī)患關(guān)系的角度來講，再怎么強(qiáng)調(diào)責(zé)任心都不過分，至少每個(gè)人也應(yīng)該為自己負(fù)點(diǎn)責(zé)任吧！三、整改建議認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)療核心制度、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理一直都是我們努力的方向。隨著我院醫(yī)療質(zhì)量管理的深入，各層級管理組織仍然要以加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控為抓手，特別是對病案書寫質(zhì)量問題要進(jìn)行不斷總結(jié)、及時(shí)修正，并進(jìn)一步鞏固和完善反饋和交流機(jī)制。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高自身專業(yè)素養(yǎng)。積極參加三基三嚴(yán)、醫(yī)療法規(guī)、新技術(shù)等知識的培訓(xùn)。科室質(zhì)控小組要重視對病歷質(zhì)量以及醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的常態(tài)化監(jiān)控，尤其是科主任應(yīng)帶領(lǐng)各級醫(yī)務(wù)人員，把新的質(zhì)控工作重點(diǎn)放在運(yùn)行病歷上。通過強(qiáng)化三級醫(yī)師查房制度，對病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理予以加強(qiáng)，做到各司其職。堅(jiān)持動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行病歷中的問題并加以糾正。對于所發(fā)現(xiàn)的問題，有關(guān)人員要正確對待，認(rèn)真進(jìn)行分析討論。針對存在的問題，科室要制訂出相應(yīng)的整改措施，并嚴(yán)格落實(shí)，避免同一類錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生。對提出的整改措施，科室有能力解決的，應(yīng)及時(shí)解決。如有困難的，可以及時(shí)上報(bào)院部進(jìn)行協(xié)調(diào)，或在醫(yī)院中層管理行政會(huì)議上提請解決。職能管理部門、科室質(zhì)控小組應(yīng)當(dāng)根據(jù)院部的醫(yī)療質(zhì)量控制要求，對整改過程進(jìn)行監(jiān)督，跟蹤落實(shí)效果。只有這樣，才能最大化地保障運(yùn)行病歷的質(zhì)量，才能確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效、堅(jiān)定而不跑調(diào)。醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦20131029第五篇：2016年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量上半年質(zhì)控工作總結(jié)縣人民醫(yī)院質(zhì)控科2016年上半年工作總結(jié)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心工作。2016年質(zhì)控科在醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點(diǎn)，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了有效管理。一、積極推進(jìn)二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作按照創(chuàng)建二甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行開展各個(gè)科室的質(zhì)控工作，加強(qiáng)落實(shí)各項(xiàng)條款，逐步提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。重視醫(yī)療文書的環(huán)節(jié)質(zhì)控。質(zhì)控科2016年上半年開展各科室的醫(yī)療文書質(zhì)控活動(dòng)24次。分別通過后臺質(zhì)控系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)控、下臨床科室對運(yùn)行病歷質(zhì)量抽查18次，共抽查全院運(yùn)行病歷2155份，全院出院病歷6340份，抽查率為34%。運(yùn)行病歷合格1590份，合格率87%。加強(qiáng)對處方、門診病歷、申請單和報(bào)告單書寫質(zhì)量的質(zhì)控。16月共抽查輔助檢查申請單4270份，合格3981份，合格率為93%。抽查報(bào)告單5254份，合格5197份，%。抽查輸血申請單227份，合格221份，合格率為97%。抽查處方4396張，合格4365份，%。抽查門診病歷357份，合格345份，%。各種醫(yī)療文書的書寫合格率較上年均有所提高。處方、門診病歷、申請單和報(bào)告單的書寫合格率均達(dá)到二甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。重視終末病案的質(zhì)量管理。16月全院出院病歷6340份，質(zhì)控終末病歷6340份，質(zhì)控率達(dá)100%。病案甲級率達(dá)99%，無丙級病歷。撰寫全院醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)3次，通報(bào)全院的醫(yī)療質(zhì)量情況，提出相關(guān)整改意見，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全：每月不定期到各科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，對各科室臨床危急值實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，開展綠色通道，細(xì)化會(huì)診轉(zhuǎn)診流程，增強(qiáng)科室之間合作意識。抽查運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量，如病歷完成的及時(shí)性、各項(xiàng)記錄內(nèi)容的完整性、三級醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況、圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫等，抽查醫(yī)技科室檢查報(bào)告書寫等、及時(shí)反饋查出的問題，及時(shí)督導(dǎo)改正。：按照《病歷書寫基本規(guī)范》，每月對各科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，至少抽取每個(gè)科室每位管床醫(yī)師一份病歷，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改。對臨床各科室除病歷外的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行檢查，如疑難、危重、死亡病例討論、科室周質(zhì)控工作記錄、危急值處理等。開展科室質(zhì)量考核。16月質(zhì)控科開展各科室的醫(yī)療質(zhì)量考核工作6次，對存在的問題及時(shí)反饋到科室，并與科室的績效相掛鉤。三、落實(shí)專項(xiàng)檢查根據(jù)我院住院藥品費(fèi)用逐漸增高的趨勢，按照上級相關(guān)文件和醫(yī)院控費(fèi)的相關(guān)規(guī)定，56月質(zhì)控科分別對我院的住院用藥情況進(jìn)行分析和評價(jià)，共抽查一類切口手術(shù)病歷45份，內(nèi)科病歷32份，針對我院奧美拉唑、丹參川芎嗪、丹紅注射液在2016年第一、二季度銷量位居前列的三種藥物進(jìn)行專項(xiàng)檢查工作，檢查結(jié)果將為全院藥品費(fèi)用的控制提供科學(xué)的依據(jù)。四、組織學(xué)習(xí)、加強(qiáng)培訓(xùn)為順利推進(jìn)“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作，進(jìn)一步提高病案質(zhì)量管理，加強(qiáng)病案首頁數(shù)據(jù)的信息化建設(shè)。質(zhì)控科于5月26日針對全院臨床醫(yī)生召開《住院病案首頁管理》培訓(xùn)會(huì)。主要對住院病案首頁的書寫要求、各項(xiàng)內(nèi)容的意義、以及主要診斷和主要手術(shù)操作名稱的正確選擇，進(jìn)行了詳細(xì)闡述。同時(shí)通報(bào)了我院病案首頁現(xiàn)存問題，要求各臨床醫(yī)師正確填寫住院病案首頁的每一項(xiàng)，確保病案首頁信息的正確性、完整性。通過培訓(xùn)，各科室糾正了以前病案書寫存在的一些問題。住院病案首頁的書寫質(zhì)量較前有所提高。16月，質(zhì)控科組織全院臨床醫(yī)師開展《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方書寫規(guī)定》培訓(xùn)2次。要求認(rèn)真領(lǐng)會(huì)，學(xué)以致用。在醫(yī)療文書的書寫過程中，嚴(yán)格按照規(guī)范和要求進(jìn)行書寫各種記錄。五、創(chuàng)新理論和新管理方法，改進(jìn)質(zhì)控工作。質(zhì)控科利用微信軟件平臺，建立各科室微信質(zhì)控醫(yī)師交流群，每天通過后臺運(yùn)行病歷抽查，對病歷各種記錄書寫存在的問題，及時(shí)推送到各科室質(zhì)控交流群，督催各臨床醫(yī)師及時(shí)整改，并于次日查看問題整改情況。做到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)、督催整改問題，跟蹤整改情況，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，降低醫(yī)療安全隱患發(fā)生。六、完成政府指令性工作，質(zhì)控科完成了紫陽中學(xué)高三學(xué)生高考體檢、初三學(xué)生體育技能測試，人大代表大會(huì)、縣“健步行”活動(dòng)，及政府組織大型活動(dòng)的醫(yī)療保健服務(wù)工作10余次?！熬珳?zhǔn)扶貧”活動(dòng)4次，分別對煥古鎮(zhèn)三壩村、毛壩鎮(zhèn)德勝村開展送醫(yī)義診活動(dòng)。積極配合公共衛(wèi)生科開展的“健康你我他”的廣場義診活動(dòng)2次，義診量達(dá)200余人次。，4月11日對縣中醫(yī)院開展了中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，對存在的問題提出了改進(jìn)意見，并匯報(bào)縣衛(wèi)計(jì)局。在下半年的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。二零一六年七月八日縣人民醫(yī)院質(zhì)控科