【正文】 輸血液 品種及數(shù)量、注意事項(xiàng)、術(shù)者術(shù)前查看情況、醫(yī)患溝通情況、術(shù)前討論結(jié)果等）內(nèi)容 缺陷 — 2 分／項(xiàng) 7缺麻醉術(shù)前訪視表 — 5 分／次 7麻醉術(shù)前訪視（一般情況、檢查結(jié)果、擬施手術(shù)名稱、擬施麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥、 麻醉中注意事項(xiàng)、術(shù)前麻醉醫(yī)囑等）缺陷 — 2 分／處 7缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表 — 5 分／份 7手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表（一般項(xiàng)目、醫(yī)護(hù)簽名）缺陷 — 2 分／處 7缺麻醉記錄單 — 5 分／份 7麻醉記錄單（一般項(xiàng)目、醫(yī)護(hù)簽名）缺陷 — 2 分／處 7缺手術(shù)安全核查記錄表 — 5 分／份 7手術(shù)安全核查記錄（一般項(xiàng)目、醫(yī)護(hù)簽名）缺陷 — 2 分／處 7缺麻醉術(shù)后訪視記錄 — 5 分／份 80、麻醉術(shù)后訪視記錄填寫有缺陷 — 2 分／處 8術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄 — 10 分／次 8 手術(shù)記錄（一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)者出現(xiàn)情況及處理、輸血情況、切除組織、標(biāo)本外 觀及送檢情況、術(shù)者審核簽名）缺陷 — 2 分／處 8術(shù)后未即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄 — 5 分／份 8術(shù)后首次病程記錄（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、術(shù)式、簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施 輸血情況及有無輸血反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、切除組織家屬是否已過目、是否送病理檢查 復(fù)制手術(shù)記錄等）缺陷 — 2 分／處 8缺術(shù)后連續(xù) 3 天的病程記錄 — 2 分／天 8缺術(shù)后 3 天內(nèi)術(shù)者或上級醫(yī)師的查房記錄 — 2 分／次 8上級醫(yī)師查房記錄未審核簽名 — 2 分／次 8缺 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄（入院≤ 24 小時(shí)） — 5 分 8 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄（一般情況、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷 診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等）缺陷 — 2 分／處 90、缺 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（入院≤ 24 小時(shí)） — 5 分 9 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（一般情況、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院 診斷、診療（搶救）經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等）缺陷 — 2 分／處 9出院 24 小時(shí)內(nèi)未完成出院記錄 — 5 分 9出院記錄（入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院 情況、出院醫(yī)囑等）缺陷 — 2 分／處 9死亡 24 小時(shí)內(nèi)未完成死亡記錄 — 5 分 9死亡記錄（ 入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（病情演變、搶救 經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等）缺陷 — 2 分／處 9死亡病例討論當(dāng)日或次日未將討論小結(jié)意見記入病程記錄中 — 2 分 五、醫(yī)囑書寫 9長期醫(yī)囑格式不規(guī)范 — 2 分／項(xiàng) 9長期醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范 — 1 分／項(xiàng) 9臨時(shí)醫(yī)囑格式不規(guī)范 — 2 分／項(xiàng) 100、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范 — 1 分／項(xiàng) 10術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液等措施麻醉師未記入臨時(shí)醫(yī)囑中 — 2 分／次 六、輔助檢查 10入院 48 小時(shí)缺血尿糞常規(guī)、心電圖、胸片檢查報(bào)告單 — 2 分／份 10有輔助檢查的醫(yī)囑（結(jié)果）但缺報(bào)告單 — 3 分／份 10檢查結(jié)果異常者未及時(shí)進(jìn)行復(fù)查 — 2 分／次 10缺對診斷治療起決定性作用的檢查報(bào)告單 — 2 分／份 10輸血患者缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果 — 5 分 10手術(shù)患 者缺傳染病檢查結(jié)果 — 5 分 10檢查報(bào)告單項(xiàng)目填寫缺陷 — 1 分／項(xiàng) 10檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范 — 2 分／次 1檢查報(bào)告單缺標(biāo)記 — 1 分／份 七、 知情同意書 11缺有創(chuàng)檢查 (治療 )同意書 — 5 分／次 11有創(chuàng)檢查 (治療 )同意書內(nèi)容有缺陷（空項(xiàng)） — 1 分／處 11有創(chuàng)檢查 (