20xx年院級(jí)質(zhì)控員手冊(cè)-展示頁(yè)
2024-10-25 12:55本頁(yè)面
【正文】 — 2 分 初步診斷病名不規(guī)范 — 1 分／項(xiàng) 2缺上級(jí)醫(yī)師審核簽名 — 3 分 三、首次病程記錄 2入院 8 小時(shí)內(nèi)未完成 — 10 分 2（病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃）記錄不完整 — 2 分／項(xiàng) 2缺主要診斷的診斷依據(jù) — 2 分 2診斷依據(jù)不充分 — 1 分 2缺鑒別診斷 — 2 分 2鑒別診斷不充分 — 1 分 2缺診療計(jì)劃 — 2 分 2診療計(jì)劃不具體 — 1 分 四、 日常病程記錄 缺入院連續(xù) 3 天的病程記錄 — 2 分／次 3病危患者缺每天的病程記錄 — 2 分／次 3病重患者缺每 2 天 1 次的病程記錄 — 2 分／次 3穩(wěn)定患者缺每 3 天 1 次的病程記錄 — 2 分／次 3主治醫(yī)師查房未在入院 48 小時(shí)內(nèi)完成 — 5 分 3副主任、主任醫(yī)師查房未在入院 72 小時(shí)內(nèi)完成 — 5 分 3上級(jí)醫(yī)師查房每周少于 2 次 — 5 分／次 3上級(jí)醫(yī)師查房（無(wú)病情分析、診療更正、指導(dǎo)意見(jiàn)）缺陷 — 2 分／次 3病情變化情況（下達(dá)病危、護(hù)理級(jí)別調(diào)整、異常檢查結(jié)果分析與處理、危急值處理等） 未記錄 — 2 分／次 3診療方案調(diào)整情況（重要 醫(yī)囑調(diào)整理由、抗菌藥物開(kāi)具與停止、手術(shù)方案調(diào)整、特殊檢 查治療、有創(chuàng)操作情況等）未記錄 — 2 分／次 患者不配合診療情況（放棄或拒絕搶救、檢查、治療、惡意欠費(fèi)、外出不歸私自離院 等）未記錄 — 2 分／次 4病程記錄重點(diǎn)不突出（內(nèi)容復(fù)制） — 2 分／次 4輸血治療缺輸血記錄 — 5 分／次 4輸血記錄（起始結(jié)束時(shí)間、血型、數(shù)量、有無(wú)不良反應(yīng)等）記錄缺陷 — 1 分／處 4入院 24 小時(shí)內(nèi)未完成入院病情評(píng)估 — 5 分 4發(fā)生重要病情變化時(shí)未完成病情再評(píng)估 — 5 分／次 4出院前未完成出院 病情評(píng)估 — 5 分 4病情評(píng)估表（內(nèi)容不完整、簽名不完整）缺陷 — 1 分／處 4入院 24 小時(shí)內(nèi)未完成首次醫(yī)患溝通記錄 — 5 分 4發(fā)生重要病情變化時(shí)未完成住院期間醫(yī)患溝通記錄 — 5 分／次 50、出院前未完成出院前醫(yī)患溝通記錄 — 5 分 5醫(yī)患溝通記錄（內(nèi)容不完整、醫(yī)患簽名不完整）缺陷 — 1 分／處 5搶救結(jié)束 6 小時(shí)內(nèi)未完成搶救記錄 — 5 分／次 5搶救記錄（病情變化、搶救時(shí)間及措施、參加人員及職稱(chēng)、家屬談話或告知、呼吸心跳 停止時(shí)間、停止搶救時(shí)間等）不完整 — 2 分／處 5交（接 ）班 24 小時(shí)內(nèi)未完成交 (接 )班記錄 — 5 分／次 5交 (接 )班記錄有缺陷 — 2 分／處 5轉(zhuǎn)出（入） 24 小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出 (入 )記錄 — 5 分／次 5轉(zhuǎn)出 (入 )記錄有缺陷 — 1 分／處 5住院 30 天無(wú)階段小結(jié) — 5 分／次 5階段小結(jié)記錄（一般情況、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷 診療計(jì)劃等）缺陷 — 2 分／處 60、疑難病例、入院 3 日未確診、治療效果不佳、病情嚴(yán)重者未組織會(huì)診 — 5 分／次 6會(huì)診申請(qǐng)記錄單（會(huì)診理由和目的、上級(jí)醫(yī)師審核簽名） 缺陷 — 1 分／處 6會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況未記入當(dāng)日病程記錄中 — 2 分／次 6有創(chuàng)診療操作后未即刻完成操作記錄
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