【正文】 前對(duì)是否使用尚有爭(zhēng)議。 四、新生兒黃疸 黃疸在新生兒期較其他任何年齡都常見(jiàn)，其病因特殊而復(fù)雜，血中未結(jié)合膽紅素過(guò)高在新生兒可引起膽紅素腦病 (核黃疸 )，常導(dǎo)致死亡和嚴(yán)重后遺癥。對(duì)每個(gè)黃疸患兒應(yīng)盡快找出其原因，及時(shí)治 療。 (一 )新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) ：新生兒每日生成膽紅素約為成人的 2 倍多。 原因如下： (1)紅細(xì)胞數(shù)量過(guò)剩：紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多，出生后血氧含量升高，過(guò)多的紅細(xì)胞即被破壞。 (2)紅細(xì)胞壽命較短：紅細(xì)胞壽命比成人的短 20～ 40天 (新生兒 70～ 80 天，成人 120 天 )。 (3)旁路膽紅素來(lái)源較多：其他來(lái)源的膽紅素生成較多。來(lái)自肝臟及其他組織內(nèi)的血紅素和骨髓中的無(wú)效造血的膽紅素前體較多，在成人只占膽紅素來(lái)源的 10％～ 20％，而新生兒約占20％。 ：白蛋白較低、酸 中毒等影響膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)。 ：新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力均較低，僅為成人的 1％～ 2％，因此極易出現(xiàn)黃疸。 (1)攝取膽紅素功能差：肝細(xì)胞內(nèi)攝取膽紅素必需的 Y、 Z 蛋白含量低，生后 5～ 10天才達(dá)成人水平。 (2)形成結(jié)合膽紅素功能差 (3)排泄結(jié)合膽紅素功能差：易致膽汁淤積。 ：由于新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的結(jié)合膽紅素還原成膽素原 (尿膽原、糞膽原等 )；而且新生兒腸內(nèi)β葡萄糖醛酸苷酶活性高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，后 者又被腸壁吸收經(jīng)門靜脈而達(dá)肝臟，因此加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。 ：缺氧、饑餓、低血糖、寒冷、脫水、便秘、酸中毒、藥物因素、多種疾病 (頭顱血腫或顱內(nèi)出血 )等出現(xiàn)時(shí)則更易發(fā)生黃疸或使原有黃疸加重。 (二 )新生兒生理性和病理性黃疸的鑒別 ：由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)，約 50％～ 60％的足月兒和 80％以上的早產(chǎn)兒可于生后出現(xiàn)生理性黃疸。 ①一般情況良好，不伴有其他癥狀。 ②一般足月兒生后 2～ 3 天出現(xiàn)黃疸， 4～ 5 天達(dá)高峰， 5～ 7 天后逐漸消退，最遲不超過(guò) 2周消退；早產(chǎn)兒多于生后 3～ 5 天出現(xiàn)黃疸， 5～ 7 天達(dá)高峰， 7～ 9 天后逐漸消退，最長(zhǎng)可延遲至3～ 4 周消退。 ③足月兒血清膽紅素 221μ mol／ L(／ dl)；早產(chǎn)兒血清膽紅素 257μ mol／ L(15mg／ dl)。但需注意有些胎齡較小的早產(chǎn)兒即使膽紅素 171μ mol／ L(10mg／ dl)時(shí)也可能發(fā)生膽紅素腦病。 ④每日血清膽紅素升高 85μ mol／ L(5mg／ dl)。 (1)黃疸出現(xiàn)過(guò)早：黃疸可出現(xiàn)在生后 24 小時(shí)以內(nèi)。 (2)血清膽紅素程度過(guò)重：足月兒 221μ mol／ L(／ dl)，早產(chǎn)兒 257μ mol／ L(15mg／ dl)；或每日升高 85μ mol／ L(5mg／ dl)；或血清結(jié)合膽紅素 34μ mol／ L(／ dl)。 (3)黃疸持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：足月兒 2 周，早產(chǎn)兒 4 周。 (4)黃疸退而復(fù)現(xiàn)或進(jìn)行性加重。 (5)可伴有引起病理性黃疸的疾病表現(xiàn)。 出現(xiàn)以上任何一項(xiàng)者均可診斷為新生兒病理性黃疸。 (三 )新生兒病理性黃疸病因分類與疾病舉例 (1)紅細(xì)胞增多癥：如母 胎或胎 胎輸血。 (2)血管外溶血：如各種出血性疾病。 (1)新生兒窒息。 (2)先天性甲狀腺功能減低癥。 (1)新生兒肝炎。 (2)先天性膽道閉鎖。 (3)膽汁黏稠綜合征。 五、新生兒溶血病 新生兒溶血病系指母、子血型不合，母血中對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體 IgG 通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同族免疫反應(yīng)而引起的溶血。 ABO 血型不合最常見(jiàn) ，較輕，多數(shù)母為 O 型，子為 A 或 B 型，因自然界廣泛存在 A 或 B 型抗原物質(zhì)，故可第一胎發(fā)病。 Rh 血型不合在我國(guó)較少見(jiàn)，較重，主要見(jiàn)于母為 Rh 陰性，子為 Rh陽(yáng)性。本病除因孕母曾接受過(guò) Rh 血型不合的輸血外，一般在第二胎發(fā)病，病情隨胎次而加重。 (一 )臨床表現(xiàn) ：母親既往有異常妊娠史，如原因不明的死胎、死產(chǎn)、水腫胎兒等。曾有重癥高膽紅素血癥或診斷為新生兒溶血病的患兒及母子血型不合等病史。 ，一般 Rh 血型不合較 ABO 血型不合為重。 (1)黃疸：胎兒膽紅素主要通過(guò)母體代謝，故出生時(shí)常無(wú)明顯黃疸。 Rh 溶血病約 77％以上在24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，而 ABO 溶血病者多在第 2～ 3 天出現(xiàn)黃疸。黃疸均迅速加重，于 3～ 4 天達(dá)高峰值。 (2)貧血：程度不一，嚴(yán)重者易發(fā)生貧血性心衰。部分溶血患兒在生后 3～ 6 周發(fā)生明顯貧血(Hb80g／ L)，稱 為晚發(fā)性貧血，系血型抗體持久存在 (超過(guò) 1～ 2 月 )繼續(xù)溶血所致。 (3)肝脾大：程度不一，輕者無(wú)明顯大，重度胎兒水腫患兒肝脾大很明顯，甚至因脾大而發(fā)生脾破裂，肝脾大與髓外造血有關(guān)。肝脾大多見(jiàn)于 Rh 溶血病， ABO 溶血病肝脾大較少、較輕。 (4)胎兒水腫：多見(jiàn)于病情嚴(yán)重者，出生時(shí)全身水腫，皮膚蒼白，常有胸腹腔積液，肝脾大及貧血性心衰，如搶救不及時(shí)大多死亡，宮內(nèi)溶血嚴(yán)重者為死胎。 ：膽紅素腦病 (核黃疸 )為新生兒溶血病的最嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)未結(jié)合膽紅素超過(guò)下述臨界值時(shí)，即可通過(guò)血腦屏障與神經(jīng)組織結(jié)合產(chǎn)生膽紅素腦 病 (核黃疸 )：足月兒 342μ mol／L(20mg／ dl)，早產(chǎn)兒 257μ mol／ L(15mg／ dl)。一般發(fā)生在生后 4～ 7 天，早產(chǎn)兒更易發(fā)生。 ①警告期：首先出現(xiàn)嗜睡，喂養(yǎng)困難，吸吮無(wú)力，擁抱反射減弱、消失，肌張力減低。持續(xù)約 12～ 24 小時(shí)。 ②痙攣期：隨后很快發(fā)展為雙眼凝視，肌張力增高，角弓反張，前囟隆起，嘔吐，驚厥，常有發(fā)熱。持續(xù)約 12～ 48 小時(shí)。如不及時(shí)治療， 1／ 2～ 1／ 3 患兒死亡。 ③恢復(fù)期；幸存者吸吮力及對(duì)外界反應(yīng)逐漸恢復(fù)，隨后呼吸好轉(zhuǎn)，肌張力逐漸恢復(fù)正常。此期持續(xù)約 2 周。 ④后遺癥期：常出現(xiàn) 膽紅素腦病四聯(lián)癥：手足徐動(dòng)癥、高頻聽(tīng)力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等，此外，也司有腦癱、智力落后等后遺癥。 (二 )實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷 ：常規(guī)檢測(cè)母、子血型，若母為 O 型或 Rh 陰性時(shí)應(yīng)檢查父親血型。 Rh 血型不合者于妊娠 12～ 16 周， 28～ 32 周和 36 周時(shí)檢查母血抗體，如滴度增高，進(jìn)一步檢測(cè)羊水膽紅素濃度，增高即可確診。胎兒水腫及并發(fā)腹水時(shí) B 型超聲波檢查可協(xié)助診斷。 (1)血常規(guī)：血紅蛋白下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞增多，球形紅細(xì)胞增多 (見(jiàn)于 ABO溶血 )。 (2)檢查血型：母子血 型不合 (ABO 血型及 Rh 血型檢查 )。 (3)血清膽紅素測(cè)定：主要為非結(jié)合膽紅素增高，重癥者亦偶有結(jié)合膽紅素增高。 (4)免疫學(xué)檢查 ，一旦出現(xiàn)嗜睡、吸吮力弱、肌張力減低等即應(yīng)考慮膽紅素腦病的可能。 (三 )鑒別診斷 本病需與以下疾病鑒別： ：雙胞胎的胎 胎輸血，或胎 母間輸血可引起新生兒貧血，但無(wú)重度黃疸、血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 ： ABO 溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易與生理性黃疸混淆，血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)可資鑒別。 (四 )治療與預(yù)防 (1)孕婦血中 Rh 抗體 1∶ 64時(shí)應(yīng)考慮血漿置換術(shù)，以清除 Rh 血型抗體。 (2)胎兒水腫或胎兒 Hb80g/L，而肺未成熟者可行宮內(nèi)輸血。 (3)孕婦分娩前 1～ 2 周口服苯巴比妥 60mg／ d，以誘導(dǎo)胎兒葡萄糖醛酸酶的產(chǎn)生。 (4)羊水中膽紅素明顯增高，且卵磷脂與鞘磷脂 (L／ S)之比大于 2 者可考慮提前分娩，以免進(jìn)一步發(fā)展為胎兒水腫或死胎。 (1)藥物治療 ①肝酶誘導(dǎo)劑：常用苯巴比妥。 ②輸注白蛋白或血漿：提高血中白蛋白濃度，增加白蛋白與膽紅素的結(jié)合，降低血清中游離膽紅素的含量，從而減少核黃疸的發(fā)生。③靜脈輸注 丙種球蛋白：早期使用效果較好。按 1g／ kg 給予，于 6～ 8 小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。 ④糾正缺氧和酸中毒：因酸中毒時(shí)影響白蛋白和膽紅素的聯(lián)結(jié)。 5％碳酸氫鈉 3～ 5ml／(kg次 )稀釋后靜滴。 (2)光照療法：是目前應(yīng)用最多而安全有效的措施，通過(guò)光照使皮膚 2 毫米深度的膽紅素氧化為無(wú)毒水溶性產(chǎn)物從膽汁及尿中排出。足月兒膽紅素 205μ mol／ L(12mg／ dl)，早產(chǎn)兒 171μ mol／ L(10mg／ dl)時(shí)均可進(jìn)行光療。如已確診為新生兒溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸即可光療，亦可作為換血前后的輔助治療。一般采用藍(lán)光照射，日光燈也有 較好療效，通常用 20 瓦燈管，總功率為 160～ 320 瓦，管間距離 ，燈管與病兒距離 35cm。雙面光管優(yōu)于單面光管，照射時(shí)間為 24～ 48 小時(shí)，必要時(shí)可連續(xù)數(shù)天。在光療期間不能以目測(cè)判斷黃疸程度，應(yīng)每 12 小時(shí)監(jiān)測(cè)血清膽紅素濃度。照射時(shí)患兒應(yīng)裸體，為避免燈光損傷視網(wǎng)膜及生殖器，應(yīng)用黑布遮蓋雙眼及小塊尿布遮蓋生殖器。 (3)換血療法：新生兒溶血病時(shí)進(jìn)行換血療法可換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血；換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦??；糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。應(yīng)用指征：大部分 Rh 溶血病和個(gè) 別嚴(yán)重的 ABO 溶血病。符合下列條件之一者即應(yīng)換血： ①產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素 68μ mol／ L(4mg／ dl)，血紅蛋白低于 120g／ L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。 ②生后 12 小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升 12μ mol／ L(／ dl)者。 ③總膽紅素已達(dá)到 342μ mol／ L(20mg／ dl)者。 ④不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者。 ⑤小早產(chǎn)兒、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征。 Rh 溶血病應(yīng)采用 Rh 系統(tǒng)與母親同型， ABO 系統(tǒng)與患兒同型的血液，緊急或找不 到血源時(shí)也可選用 O 型血；母 O 型、子 A 或 B 型的 ABO 溶血病，最好用 AB 型血漿和 0 型紅細(xì)胞的混合血，也可用抗 A 或抗 B 效價(jià)不高的 O 型血或患兒同型血；有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血。 換血量：一般為患兒血量的 2 倍 (約 150～ 180ml／ kg)，大約可換出 85％的致敏紅細(xì)胞和 60％的膽紅素及抗體。 (1)Rh陰性孕婦在流產(chǎn)或娩出 Rh陽(yáng)性嬰兒 3天內(nèi)肌注抗 DIgG 300／μ g，此劑量可中和 10ml胎兒血，以避免產(chǎn)婦被致敏。 (2)Rh 陰性婦女在流產(chǎn)、羊膜穿刺后，因產(chǎn)前出血或?qū)m外孕輸過(guò) Rh 陽(yáng)性血時(shí) ，亦應(yīng)采用同樣劑量預(yù)防。 六、新生兒敗血癥 新生兒敗血癥系指細(xì)菌侵入新生兒血循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素造成的全身性嚴(yán)重炎癥反應(yīng)。其發(fā)病率及病死率較高，尤其是早產(chǎn)兒。 (一 )病因 (包括病原菌及感染途徑 ) 國(guó)內(nèi)多年來(lái)病原菌一直以葡萄球菌最為常見(jiàn)，其次為大腸埃希菌等 G桿菌。近年來(lái)隨著 NICU的發(fā)展，靜脈留置針、氣管插管、廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用以及極低出生體重兒存活率明顯提高，表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌等機(jī)會(huì)致病菌，產(chǎn)氣莢膜梭菌等厭氧菌以及耐藥菌株所致的感染有增加趨勢(shì)。空腸彎曲菌、幽門螺桿菌等已成為 新的致病菌。 發(fā)病時(shí)間與感染途徑有關(guān)： ①早發(fā)型：生后 7 天內(nèi)起病，感染發(fā)生在出生前或出生時(shí)母親垂直傳播，病原菌以大腸桿菌等 G桿菌為主，常呈暴發(fā)性多器官受累，死亡率高。 ②晚發(fā)型：生后 7 天后起病，感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后水平傳播，病原菌以金黃色葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主。 (二 )臨床表現(xiàn) 早期癥狀、體征常不典型。 一般表現(xiàn)為反應(yīng)低下，不吃、不哭、不動(dòng)、體重不增、發(fā)熱或體溫不升等非特異癥狀 (“五不一低下” )。 出現(xiàn)以下特殊表現(xiàn) (較特異表現(xiàn) )時(shí)應(yīng)高度懷疑敗血癥： ①黃疸：有時(shí)是敗血癥的惟一表現(xiàn)，表現(xiàn)為生理性黃疸迅速 加重、或退而復(fù)現(xiàn)。 ②肝脾大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度大。 ③出血傾向：皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等。 ④ 休克：面色蒼灰，皮膚呈大理石樣花紋， 血壓下降 (2022g 者收縮壓 30mmHg， 3000g者收縮壓 45mmHg)；尿少或無(wú)尿，硬腫癥出現(xiàn)常提示預(yù)后不良。 ⑤其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫。 ⑥可合并肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。 (三 )診斷 。 (非特異表現(xiàn) )與特殊表現(xiàn) (較特異表現(xiàn) )。 ：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類；急相蛋白： CRP15μ g／ ml 提示細(xì)菌感染。 。 (四 )治療 ：用藥原則：①早用藥。②靜脈給藥。③聯(lián)合給藥。④療程要足。一般 1～ 2 周，重癥 2～ 3 周。⑤注意藥物毒副作用。 ：①休克時(shí)輸注新鮮血漿或全血， 10ml／ (kg次 )；多巴胺或多巴酚丁胺5～ 15μ g／ (kg min)，靜滴。②糾正酸中毒。③糾正低氧血癥。④減輕腦水腫。 。 ：注意保溫，供給足夠熱卡和液體，維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平。 療法：①靜注免疫球蛋白， 300～ 500mg／ (kg d)，連用 3～ 5 日。②重癥患兒可行換血療法，換血量 100～ 150ml／ kg。③中性粒細(xì)胞明顯減少者可輸注粒細(xì)胞 1 109／ kg。④血小板減低者可輸注血小板 1～ 2U／ 5kg。 七、新生兒寒冷損傷綜合征 新生兒寒冷損傷綜合征又稱新生兒硬腫癥，指新生兒期內(nèi)多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬及水腫，主要由受寒引起，表現(xiàn)為低體溫