【正文】 現(xiàn)， ? 流行特點也不符合這些傳染性疾病特點。 ? 中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ? 有多種毒物能夠引起抽搐樣表現(xiàn)，如異煙肼、氨茶堿等藥物，四乙基鉛、有機(jī)錫等工業(yè)毒物，有機(jī)氟、有機(jī)磷、有機(jī)氯等類農(nóng)藥以及霉變甘蔗等。中毒性疾病應(yīng)有毒物接觸史，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，在生物樣品或環(huán)境接觸樣品中可檢出毒物或其代謝產(chǎn)物。 ? 事件發(fā)生地經(jīng)濟(jì)均較落后，無接觸工業(yè)毒物、藥物和有毒動植物可能。以上地區(qū)均為農(nóng)業(yè)區(qū)，人口流動性小，發(fā)病兒童在發(fā)病前沒有出過村。在事件 5中，有發(fā)病后外出打工的人員或患兒痊愈后離開村落者，此類人員隨訪未發(fā)現(xiàn)再次發(fā)病者。這些地區(qū)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中使用有機(jī)磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類殺蟲劑，生活中使用抗凝血類、有機(jī)氟類、磷化鋅等滅鼠劑。農(nóng)貿(mào)市場上也有小販銷售滅蚊劑和鼠藥。 ? 從患者臨床表現(xiàn)能基本排除這幾類殺蟲劑和抗凝血滅鼠劑中毒的可能。鼠藥中有數(shù)種能夠引起抽搐，如氟乙酰胺、氟乙酸鈉、甘氟等。實驗室檢測結(jié)果表明：這幾個事件中的患者血尿中總氟不高，未測出氟乙酰胺、氟乙酸鈉和甘氟。 問題 11 ? 中毒事件病因確定方法？ 病因調(diào)查方法 ? 思路 ? 是否是一起疫情； ? 心因性； ? 因素排除（生物因素、物理因素）； ? 毒物種類； ? 復(fù)合中毒； ? 中毒原因。 ? 關(guān)鍵點 ? 患者表現(xiàn) 線索 ? 流行病學(xué)調(diào)查 發(fā)現(xiàn)原因 ? 試驗、鑒定檢測 驗證 病因假設(shè)和驗證 ? 經(jīng)對現(xiàn)場的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合患者臨床資料和已經(jīng)進(jìn)行的實驗室檢測結(jié)果，初步假設(shè)為一種化學(xué)毒物中毒，并據(jù)此擴(kuò)大毒物檢測種類和范圍。 ? 毒物檢測 ? ICP/MS測定典型病例血中常見金屬元素未發(fā)現(xiàn)異常； GC/MS測定典型患者血中常見有機(jī)磷酸酯殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑、氟乙酰胺、氟乙酸鈉，均為陰性。在實驗室建立起氣相色譜 /毛細(xì)管柱的毒鼠強(qiáng)測定方法后，對現(xiàn)場采集的典型病例樣本進(jìn)行了毒鼠強(qiáng)檢測，并均檢測出了毒鼠強(qiáng)（四亞甲基二砜四胺）。對每個事件中重癥患者血樣使用 GC/MS測定毒鼠強(qiáng)，也均得到了證實。 ? 毒性實驗 ? 用毒鼠強(qiáng)工業(yè)品分 4個濃度分別喂飼 40只大鼠，大鼠均出現(xiàn)驚厥、管狀尾等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)，與患者及家畜的中毒表現(xiàn)相似。 ? 驗證假設(shè) ? 在以上事件的現(xiàn)場調(diào)查、臨床表現(xiàn)和實驗室證據(jù)確定毒鼠強(qiáng)為此類事件的病因后，對以后發(fā)生的此類事件均按照其特點進(jìn)行調(diào)查，對患者采用毒鼠強(qiáng)中毒治療方法處理。同時與政府有關(guān)部門合作，整頓鼠藥市場，收繳禁用和不明成分滅鼠劑，在群眾中宣傳正確鼠藥使用方法。措施到位后均能在 2~3個月內(nèi)在流行地區(qū)基本控制此類疾病發(fā)生。以上結(jié)果也進(jìn)一步證實此類事件是由毒鼠強(qiáng)引起。 第六部分 分析與評價 ?教學(xué)建議：討論３０分鐘，教師總結(jié)１０分鐘，主要由學(xué)員對該事件的全過程和吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)進(jìn)行歸納總結(jié)，提出今后遇到此類事件的處置和控制的原則和步驟。 類似中毒事件的調(diào)查要注意以下內(nèi)容 ? 病因的確定依賴于證據(jù)，證據(jù)是判定的唯一依據(jù)。證據(jù)來自現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、患者臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果，只有將三者結(jié)合，才能夠獲得正確的判定方向。任何一個方面的偏廢都會影響到事件調(diào)查的結(jié)果。 ? 能夠引起此類公共衛(wèi)生事件的病原有四類，分別是生物因素所致的“傳染病”疫情、化學(xué)因素所致的中毒、放射輻射所致的損傷以及社會心理因素所致的癔病等精神疾患。事件發(fā)生后，有時難以從事件的表象判定事件原因，需要通過收集、調(diào)查、觀察、實驗等方法，從現(xiàn)場、臨床和實驗室獲得證據(jù)，綜合分析才能正確的判定。掌握每類疾病的特征是判定疾病原因的基礎(chǔ)。 ? 傳染病的鑒別主要是具有傳染性、特有的流行特點和病變特征等。二代病人出現(xiàn)提示其傳染性，免疫保護(hù)作用提示為微生物因素。 ? 化學(xué)物中毒的鑒別在于發(fā)現(xiàn)有毒物接觸史，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、有無劑量與效應(yīng)關(guān)系及毒物檢測。 ? 癔病的鑒別要考慮到癔病發(fā)生與受到刺激的情景相一致，嚴(yán)重程度與接感受到的強(qiáng)度成正比，通過誘導(dǎo)和正確的心理暗示治療癔病能夠很快恢復(fù)。 ? 放射與輻射疾病接觸面比較局限，危害特征具體，容易區(qū)分。 參考答案 ? 病因確定思路是： ； ； 3.患者是否為中毒 。 。； 因。 ? 病因確定的過程 ? 了解患者病史或中毒事件的發(fā)生過程； ? 體格檢查，發(fā)現(xiàn)特異性的癥狀或體征； ? 現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查患者生產(chǎn)、生活環(huán)境和習(xí)慣等； ? 毒物鑒定檢測，可以采取現(xiàn)場應(yīng)用的快速檢測方法和實驗室方法，根據(jù)需要對樣本進(jìn)行定性或定量測定； ? 毒理學(xué)試驗，對少見或未有報道的毒物引起的中毒，在診斷時需慎重，必要時要有毒理試驗在驗證。 ? 根據(jù)以上工作所得的線索，提出病因假設(shè)，驗證假設(shè)，確認(rèn)病因 現(xiàn)場處置參考 事故現(xiàn)場分工 急性中毒 長期影響 流行病學(xué)隨訪 檢測 社會心理影響評價 衛(wèi)生學(xué)評價 現(xiàn)場救援 毒物危害現(xiàn)場處理 死亡 毒性作用 恐懼焦慮憂郁 生殖影響 慢性病發(fā)病增加 腫瘤發(fā)病增加 現(xiàn)場檢傷分類 否 有 是 否 是 是 無 否 行動自如 自主呼吸 橈動脈搏動存 在，毛細(xì)血管 充盈時間 2秒 能正確回答題 , 按指令動作 紅標(biāo) 綠標(biāo) /黃標(biāo) 呼吸頻率 , 30或 6次 /分 血液循環(huán) 意識狀態(tài) 黑標(biāo) 綠標(biāo) /黃標(biāo) 否 是 患者處理 ? 脫離接觸 ? 清除未吸收的毒物； ? 皮膚、粘膜 ? 眼 ? 消化道毒物清除； ? 催吐、洗胃 ? 活性炭 ? 血液凈化治療； ? 血液透析、血漿置換、血液灌流、血漿過濾 ? 氧療法； ? 特效解毒藥物 ? 對癥支持治療。 特別說明 ? 共享資源，請君在推廣、借用時注明來源、注明原作者。如同撰寫論文之參考文獻(xiàn) ——“引自 ……” 、“原作者 ……”“ 參考 ……” 等。 ? 如蒙借用、推廣后，請，將時間地點、對象及數(shù)量告訴我們，讓更多的人知道這套PPT的可用價值。 ? 案例與分析在應(yīng)用中如有任何建議或有何問題，或需要進(jìn)一步的參考資料，請與我們聯(lián)絡(luò)，當(dāng)盡力滿足。 ? ? 姓 名 Email 雷 杰 羅會明 李 群 李 勤 歐劍鳴 劉倫光 劉曉強(qiáng)