【正文】 血壓產(chǎn)生影響？為什么說對(duì)靜脈的影響更明顯？ 血管系統(tǒng)內(nèi)的血液因受地球重力場的影響，產(chǎn)生一定的靜水壓。因此，各部分血管的血壓除由于心臟作功形成以外，還要加上該部分血管處的靜水壓。各部分血管的靜水壓的高低 取決于人體所取的體位。在平臥時(shí)，身體各部分血管的位置大致都處在和心臟相同的水平，故靜水壓也大致相同。但當(dāng)人體從平臥轉(zhuǎn)為直立時(shí)，足部血管內(nèi)的血壓比臥位時(shí)高。其增高的部分相當(dāng)于從足至心臟這樣的一段血柱高度形成的靜水壓，約 (80mmHg)，見書中圖427。而在心臟水平以上的 部分，血管內(nèi)的壓力較平臥時(shí)為低，例如顱頂腦膜矢狀竇內(nèi)壓可降至 (10mmHg)。重力形成的靜水壓的高低，對(duì)于處在同一水平上的動(dòng)脈和靜脈是相同的，但是它對(duì)靜脈功能的影響遠(yuǎn)比對(duì)動(dòng)脈功能的影響大。因?yàn)殪o脈較動(dòng)脈有一明顯的特點(diǎn)，即其充盈程度受跨壁壓的影響較大。跨壁壓是指血管內(nèi)血液對(duì)管壁的壓力和血管外組織對(duì)管壁的壓力之差。一定的跨壁壓是保持血管充盈膨脹的必要條件?？绫趬簻p小到一定程度，血管就不能保持膨脹狀態(tài)，即發(fā)生塌陷。靜脈管壁較薄，管壁中彈性纖維和平滑肌都較少，因此當(dāng)跨壁壓降低時(shí)就容易發(fā)生塌陷。此時(shí) 靜脈的容積也減小。當(dāng)跨壁壓增大時(shí)，靜脈就充盈，容積增大。當(dāng)人在直立時(shí)，足部的靜脈充盈飽滿，而頸部的靜脈則塌陷。靜脈的這一特性在人類特別值得注意。因?yàn)楫?dāng)人在直立時(shí)，身體中大多數(shù)容量血管都處于心臟水平以下，如果站立不動(dòng)，由于身體低垂部分的靜脈充盈擴(kuò)張，可比在臥位時(shí)多容納 400~600ml 血液，這部分血液主要來自胸腔內(nèi)的血管。這樣就造成體內(nèi)各部分器官之間血量的重新分配，并導(dǎo)致暫時(shí)的回心血量減少，中心靜脈壓降低，每搏輸出量減少和收縮壓降低。后文將述及，這些變化會(huì)發(fā)動(dòng)神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)機(jī)制，使骨骼肌、皮膚和腎、腹腔內(nèi)臟 的阻力血管收縮以及心率加快，故動(dòng)脈血壓可以恢復(fù)。許多動(dòng)物由于四足站地，多數(shù)容量血管都處于心臟水平以上，故體位改變時(shí)血量分配的變化不像在人類中那樣明顯。 7. 有哪些原因可引起全身和局部水腫？為什么？ （ 1）引起全身性水腫的原因有心源性、腎性、肝性、營養(yǎng)性、特發(fā)性。 心源性水腫：當(dāng)右心功能嚴(yán)重受損時(shí)，體循環(huán)淤血，靜脈血液回心受阻，大量血液淤積在靜脈，靜脈壓升高，血液中的水分滲出血管進(jìn)入組織間隙，引起水腫。 腎源性水腫：腎炎性水腫，如急性腎炎，主要因腎小球炎癥使濾過率急劇降低，使濾過的水、鈉明顯減少， 但腎小管損害相對(duì)較輕，仍能對(duì)濾過 的 水、鈉進(jìn)行重吸收，因而引起水、鈉潴留，導(dǎo)致水腫。腎病性水腫，主要是由于尿中大量蛋白質(zhì)丟失，引起低蛋白血癥，血漿腔體滲透壓降低，導(dǎo)致水腫。 肝源性水腫，常見有肝炎、肝硬化、肝癌的病人。由于肝臟合成血漿蛋白的能力降低而導(dǎo)致主要 表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭面部上肢常無 水腫。 營養(yǎng)不良性水腫，主要是長期慢性消耗性疾病、蛋白丟失、胃腸疾病、燒傷等引起低蛋白血癥，從而引起水腫。 （ 2）引起局限性水腫的原因有局部炎癥、靜脈血栓形成、創(chuàng)傷、過敏、絲蟲病、血管 神經(jīng)性水腫等原因，造成靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加等而引起局部水腫。 8. 如何測定壓力感受性反射？高血壓病的壓力感受性反射有何變化？ （ 1）壓力感受性反射測定方法 ① 頸動(dòng)脈竇壓力感受性反射功能曲線測定 將大鼠頸動(dòng)脈竇區(qū)與體循環(huán)隔離，保持其傳入神經(jīng)與中樞的聯(lián)系，改變竇內(nèi)壓（ ISP），記錄平均動(dòng)脈壓（ MAP）變化，獲得 ISP 與 MAP 變化的關(guān)系曲線，即頸動(dòng)脈竇壓力感受性反射的功能曲線。 將大鼠麻醉后仰臥位固定，氣管插管。在氣管插管的頭端將氣管和食管一起結(jié)扎切斷，翻向頭端。切 斷胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌，充分暴露雙側(cè)頸動(dòng)脈竇區(qū)。分離雙側(cè)降壓神經(jīng)和右側(cè)竇神經(jīng)并切斷。游離左側(cè)頸總動(dòng)脈，在近心端結(jié)扎頸總動(dòng)脈，向其遠(yuǎn)心端插入聚乙烯管作為灌流的流入道并與蠕動(dòng)泵和壓力傳感器相連，記錄竇內(nèi)壓。結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端，向其近心端插入聚乙烯管作為灌流的流出道。結(jié)扎頸外動(dòng)脈近心端。要盡量避免損傷頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈間組織，以免損傷頸動(dòng)脈竇的傳入神經(jīng)及其與中樞聯(lián)系（圖 1）。用經(jīng)過 95%氧氣和5%二氧化碳飽和的 KrebsHenseleit 液（ KH 液）作為灌流液（ 37℃， pH 值 ~），通過程序 控制蠕動(dòng)泵的灌流壓，記錄動(dòng)脈血壓和心率，繪制壓力感受性反射 功能曲線（圖 2）。判斷壓力感受性反射功能曲線的主要指標(biāo)包括：（ 1）閾壓（ threshold pressure）：能引起全身動(dòng)脈血壓發(fā)生反射性下降時(shí)的 ISP 值；（ 2）飽和壓（ saturation pressure）：全身血壓不再隨 ISP 增大而發(fā)生進(jìn)一步的反射性變化所對(duì)應(yīng)的 ISP 值；（ 3）平衡壓（ equilibrium pressure）：又稱閉環(huán)工作點(diǎn)，為 MAP 與 ISP 相等時(shí)的壓力值，表示 ISP 與 MAP 在這個(gè)水平上通過壓力感受性反射達(dá)到平衡，這一血壓水 平即為壓力感受性反射對(duì)動(dòng)脈血壓的調(diào)定點(diǎn)（ set point）。高血壓病人的壓力感受性反射調(diào)定點(diǎn)升高，壓力感受性反射功能曲線向右上方移位，稱壓力感受性反射重調(diào)定（ resetting）；（ 4）壓力感受性反射工作范圍（ operating range）： SP 與 TP的差值；（ 5） 最大斜率（ peak slope）： ISP 變化引起 MAP 變化最敏感的部位，相當(dāng) 于曲線最陡部位。斜率大小反映壓力感受性反射的敏感性。 ② 壓力感受性反射敏感性測定 大鼠麻醉后，一側(cè)股靜脈插管供靜脈注射用，一側(cè)股動(dòng)脈插管記錄 血壓和心率。采用靜脈注射不同劑量的苯腎上腺素（ 20 和 40181。g/kg），升高血壓而引起反射性的心率減慢方法測定壓力感受性反射敏感性。注射苯腎上腺素后，血壓立即升高，血壓升高達(dá)峰值后 5 s內(nèi) 心 率 降 低 至 最 低 值 ， 2 min 內(nèi) 可 恢 復(fù) 對(duì) 照 水 平 （ 圖 3 ）。 （ 2）高血壓病存在明顯的心血管反射異常。高血壓動(dòng)物的壓力感受性反射功能曲線向右上方移位，壓力感受性反射的調(diào)定點(diǎn)發(fā)生重調(diào)定，即在較高的血壓水平保持動(dòng)脈血壓相對(duì)穩(wěn)定，同時(shí)壓力感受性反射的敏感性也顯著降低。心交感傳入反射 是 一種交感興奮性反射，高血壓病的心交 感傳入反射病理性增強(qiáng)，涉及交感神經(jīng)過度激活機(jī)制。中樞血管緊張素Ⅱ和活性氧等在高血壓病的交感神經(jīng)過度激活機(jī)制中起重要作用。阻止交感神經(jīng)過度激活是防治高血壓病的重要策略。 9. 學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)心血管活動(dòng)體液調(diào)節(jié)的知識(shí)對(duì)治療心血管疾病有何指導(dǎo)意義？ （ 1） RAS 與高血壓的治療 研究表明，高血壓發(fā)病過程中， RAS 被過度激活，整個(gè)鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的產(chǎn)物 AngⅡ生成過多。血液循環(huán)中過多的 AngⅡ直接引起血管收縮，血管壁增厚，使血壓升高。組織中過多的 AngⅡ引起組織器官產(chǎn)生長期的損傷，將導(dǎo)致器官發(fā)生結(jié)構(gòu)的重塑。由于 AngⅡ在高血壓病理過程中起重要作用，如果能使體內(nèi)的 AngⅡ減少或是抑制其生理學(xué)作用，那么就可以達(dá)到降壓和保護(hù)心、腦、腎的目的。基于上述設(shè)想所研發(fā)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ angiotensinconverting enzyme inhibitor, ACEI ） 和 血 管 緊 張 素 Ⅱ 受 體 阻 斷 劑（ angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB）為目前治療高血壓的兩類常用的藥物，腎素抑制劑（ direct renin inhibitor, DRI）為新進(jìn)研究開發(fā)的治療高血壓的藥物。 1） ACEI： ACEI 可以溫和、持久地降壓，同時(shí)對(duì)靶器官有很好的保護(hù)作用，為世界衛(wèi) 生組織和我國“高血壓治療指南”的一線抗高血壓藥。 ACEI，主要通過抑制 RAS 中的 ACE 而明顯減少循環(huán) AngⅡ水平，從而發(fā)揮控制血壓，保護(hù)靶器官的作用。 ACEI 不僅抑制血液循環(huán)中的ACE，而且抑制組織中的 ACE，使 AngⅠ不能轉(zhuǎn)化為 AngⅡ，因此阻斷了病理狀態(tài)下 AngⅡ過度產(chǎn)生后對(duì)心血管系統(tǒng)的傷害。同時(shí) ACEI 也可以降低醛固酮的分泌，促進(jìn)具有擴(kuò)血管作用的前列腺素和一氧化氮（ NO）的產(chǎn)生，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，使血壓降低同時(shí)抑制或逆轉(zhuǎn)由 AngⅡ引起的心、腦、腎等靶器官損害。臨床應(yīng)用的 ACEI 有短效和長效品種，至今已有三代產(chǎn)品。按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類： ①含巰基類 ：卡托普利（ captopril）、阿拉普利（ alacepril）、阿速普利（ altiopril）、佐芬普利（ zofenopril）；②含羧基類：西拉普利（ cilazapril）、培多普利（ perindopril）、喹那普利（ quinapril）、雷米普利（ ramipril）；③含磷?；悾焊Ｐ疗绽?fosinopril）、施瑞普利 （ ceranapril）等。 2） ARB： ARB 是一類新型抗高血壓藥物，被譽(yù)為 20 世紀(jì)九十年代心血管藥物的一個(gè) 里程碑。 ARB 就是與 AngⅡ競爭性爭奪 AT1 受體，通過阻斷血管緊張素Ⅱ和 AT1 受體的結(jié)合，從而起到降壓和保護(hù)靶器官的作用，而且 ARB 還可間接激活 AT2 受體，導(dǎo)致血管舒張，減輕心臟負(fù)擔(dān)。從副作用角度上來看，它比以往的抗高血壓藥物具有更高的安全性。目前有纈沙坦（ valsartan）、坎地沙坦酯（ candesartan cilexetil）、厄貝沙坦（ irbesartan）、依普沙坦（ eprosartan ）、他 索沙坦 （ tasosartan ）、 替米沙 坦 （ telmisartan ） 和奧 美 沙坦 酯（ olmesartan medoxomil）等 8 個(gè)單方制劑和 3 個(gè)復(fù)方制劑，經(jīng)美國食品和藥品管理局 FDA批準(zhǔn)上市。 3） 腎素抑制劑：早在 1957 年就開始研究腎素抑制劑，以阿利吉侖為代表的腎素抑制劑 可抑制腎素的裂解位點(diǎn)，能在第一環(huán)節(jié)阻斷 RAS 系統(tǒng)、降低腎素活性、減少 AngⅡ和醛固酮的生成，不影響緩激肽和前列腺素的代謝，從而起到降壓和治療心血管疾病的作用。阿利吉侖與 ARB 合用可提供疊加的降壓作用和器官 保護(hù)作用。 2022 年通過美國 FDA 批準(zhǔn)為治療高血壓的新藥，已開始在臨床試用。 （ 2） RAS 與心力衰竭的治療 心力衰竭是一種慢性和發(fā)展性疾病。心力衰竭時(shí)，體內(nèi)神經(jīng)體液系統(tǒng)激活主要表現(xiàn)在 RAS和腎上腺素能系統(tǒng)的激活，由于血流動(dòng)力學(xué)障礙導(dǎo)致的腎血流和灌注壓下降，刺激腎小球近球細(xì)胞分泌腎素增加。不僅循環(huán)系統(tǒng)中腎素、 ACE、 AngⅡ等升高，局部 RAS 可能在心力衰竭發(fā)病中也起重要作用， RAS 激活還可加劇心室重構(gòu)。國際心力衰竭治療指南已把 ACEI 作為左室功能減退患者的一線治療藥物，全部心力衰竭患者 均需無限期終生應(yīng)用，特別適用于合并高血壓、糖尿病和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管病的患者， ACEI 可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防止心室重構(gòu)，能在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過程，被譽(yù)為慢性心力衰竭藥物治療的“基石”。 （ 3）心輸出量與強(qiáng)心藥 強(qiáng)心藥又稱正性肌力藥，能增強(qiáng)心肌纖維的收縮力，改善心臟的功能狀態(tài)。強(qiáng)心藥主要用來治療心功能不全，通過增加心輸出量，以適應(yīng)機(jī)體組織的需要。 1）強(qiáng)心藥的主要類型：強(qiáng)心藥主要有強(qiáng)心苷類和非苷類，后者包括磷酸二酯酶抑制劑、鈣敏化劑、β受體激動(dòng)劑等。 ① 強(qiáng)心苷 類：強(qiáng)心苷存在于許多有毒的植物體內(nèi)，例如洋地黃、鈴蘭毒毛旋花子、黃花夾竹桃等強(qiáng)心苷的含量較高。強(qiáng)心苷種類較多，臨床上應(yīng)用的強(qiáng)心苷類藥物主要有洋地黃毒苷（ digitoxin）和地高辛（ digoxin）等。此類藥物小劑量使用時(shí)有強(qiáng)心作用，能使心肌收縮力加強(qiáng)，但是大劑量時(shí)能使心臟中毒而停止跳動(dòng)，安全范圍小。 ② 磷酸二酯酶抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑（ phosphodiesterase inhibitor， PDEI）可通過抑制磷酸二酯酶（ phosphodiesterase, PDE），延緩 cAMP 的降解，使 cAMP 水平增高。 cAMP 對(duì)心肌功能的維持具有重要作用， cAMP 水平增高能產(chǎn)生強(qiáng)心作用。氨力農(nóng)（ amrinone）是第一個(gè)用于臨床的磷酸二酯酶抑制劑，但其副作用較多。米力農(nóng)（ milrinone）對(duì) PDEⅢ的選擇性更高，強(qiáng)心活性是氨力農(nóng)的 10~20 倍，具有顯著的正性肌力作用和擴(kuò)血管作用，不良反應(yīng)少。 ③ 鈣敏化劑：鈣敏化劑（ calciumsensitizers）可以增強(qiáng)肌纖維對(duì) Ca2+敏感性，在不增加胞內(nèi)Ca2+濃度的條件下，增強(qiáng)心肌收縮力，多數(shù)鈣敏化劑都兼有 PDEI 的作用。 ④ β受體激動(dòng) 劑：多巴胺有強(qiáng)心利尿作用，多巴胺衍生物例如多巴酚丁胺（ dobutamine）為心臟β 1 受體激動(dòng)劑，能激活腺苷環(huán)化酶，使 ATP 轉(zhuǎn)化為 cAMP 從而增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量。 2）強(qiáng)心藥的藥理作用 強(qiáng)心藥的主要作用是增強(qiáng)心肌收縮的強(qiáng)度及速率，以改善心臟的泵血功能。在心力衰竭初期，心臟泵血能力下降，心輸出量絕對(duì)或相對(duì)不足。在心衰早期可通過：①增加心室舒張末容量。②腎上腺素能活性增加，使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)。③心肌肥厚，使心臟泵血功能得到代償，此時(shí)在臨床上可不出現(xiàn)心衰癥狀。當(dāng)心衰進(jìn)一步加重，出現(xiàn) 心室舒張末容量明顯增大，并超過一定限度時(shí)，心肌收縮力不但不增加，反而減弱，心輸出量降低。臨床上出現(xiàn)明顯心慌、氣短等心衰癥狀。用了強(qiáng)心藥后，心肌收縮力明顯增強(qiáng)，心輸出量增加，心室舒