【正文】 血壓產(chǎn)生影響？為什么說對靜脈的影響更明顯？ 血管系統(tǒng)內(nèi)的血液因受地球重力場的影響，產(chǎn)生一定的靜水壓。因此，各部分血管的血壓除由于心臟作功形成以外，還要加上該部分血管處的靜水壓。各部分血管的靜水壓的高低 取決于人體所取的體位。在平臥時，身體各部分血管的位置大致都處在和心臟相同的水平，故靜水壓也大致相同。但當人體從平臥轉(zhuǎn)為直立時，足部血管內(nèi)的血壓比臥位時高。其增高的部分相當于從足至心臟這樣的一段血柱高度形成的靜水壓，約 (80mmHg)，見書中圖427。而在心臟水平以上的 部分，血管內(nèi)的壓力較平臥時為低，例如顱頂腦膜矢狀竇內(nèi)壓可降至 (10mmHg)。重力形成的靜水壓的高低，對于處在同一水平上的動脈和靜脈是相同的，但是它對靜脈功能的影響遠比對動脈功能的影響大。因為靜脈較動脈有一明顯的特點，即其充盈程度受跨壁壓的影響較大。跨壁壓是指血管內(nèi)血液對管壁的壓力和血管外組織對管壁的壓力之差。一定的跨壁壓是保持血管充盈膨脹的必要條件?？绫趬簻p小到一定程度，血管就不能保持膨脹狀態(tài)，即發(fā)生塌陷。靜脈管壁較薄，管壁中彈性纖維和平滑肌都較少，因此當跨壁壓降低時就容易發(fā)生塌陷。此時 靜脈的容積也減小。當跨壁壓增大時，靜脈就充盈，容積增大。當人在直立時，足部的靜脈充盈飽滿，而頸部的靜脈則塌陷。靜脈的這一特性在人類特別值得注意。因為當人在直立時，身體中大多數(shù)容量血管都處于心臟水平以下，如果站立不動，由于身體低垂部分的靜脈充盈擴張，可比在臥位時多容納 400~600ml 血液，這部分血液主要來自胸腔內(nèi)的血管。這樣就造成體內(nèi)各部分器官之間血量的重新分配，并導致暫時的回心血量減少，中心靜脈壓降低，每搏輸出量減少和收縮壓降低。后文將述及，這些變化會發(fā)動神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)機制，使骨骼肌、皮膚和腎、腹腔內(nèi)臟 的阻力血管收縮以及心率加快，故動脈血壓可以恢復。許多動物由于四足站地，多數(shù)容量血管都處于心臟水平以上，故體位改變時血量分配的變化不像在人類中那樣明顯。 7. 有哪些原因可引起全身和局部水腫？為什么？ （ 1）引起全身性水腫的原因有心源性、腎性、肝性、營養(yǎng)性、特發(fā)性。 心源性水腫：當右心功能嚴重受損時，體循環(huán)淤血，靜脈血液回心受阻，大量血液淤積在靜脈，靜脈壓升高，血液中的水分滲出血管進入組織間隙，引起水腫。 腎源性水腫：腎炎性水腫，如急性腎炎，主要因腎小球炎癥使濾過率急劇降低，使濾過的水、鈉明顯減少， 但腎小管損害相對較輕，仍能對濾過 的 水、鈉進行重吸收，因而引起水、鈉潴留，導致水腫。腎病性水腫，主要是由于尿中大量蛋白質(zhì)丟失，引起低蛋白血癥，血漿腔體滲透壓降低，導致水腫。 肝源性水腫，常見有肝炎、肝硬化、肝癌的病人。由于肝臟合成血漿蛋白的能力降低而導致主要 表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭面部上肢常無 水腫。 營養(yǎng)不良性水腫，主要是長期慢性消耗性疾病、蛋白丟失、胃腸疾病、燒傷等引起低蛋白血癥，從而引起水腫。 （ 2）引起局限性水腫的原因有局部炎癥、靜脈血栓形成、創(chuàng)傷、過敏、絲蟲病、血管 神經(jīng)性水腫等原因，造成靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加等而引起局部水腫。 8. 如何測定壓力感受性反射？高血壓病的壓力感受性反射有何變化？ （ 1）壓力感受性反射測定方法 ① 頸動脈竇壓力感受性反射功能曲線測定 將大鼠頸動脈竇區(qū)與體循環(huán)隔離，保持其傳入神經(jīng)與中樞的聯(lián)系，改變竇內(nèi)壓（ ISP），記錄平均動脈壓（ MAP）變化，獲得 ISP 與 MAP 變化的關系曲線，即頸動脈竇壓力感受性反射的功能曲線。 將大鼠麻醉后仰臥位固定，氣管插管。在氣管插管的頭端將氣管和食管一起結(jié)扎切斷，翻向頭端。切 斷胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌，充分暴露雙側(cè)頸動脈竇區(qū)。分離雙側(cè)降壓神經(jīng)和右側(cè)竇神經(jīng)并切斷。游離左側(cè)頸總動脈，在近心端結(jié)扎頸總動脈，向其遠心端插入聚乙烯管作為灌流的流入道并與蠕動泵和壓力傳感器相連，記錄竇內(nèi)壓。結(jié)扎頸內(nèi)動脈的遠心端，向其近心端插入聚乙烯管作為灌流的流出道。結(jié)扎頸外動脈近心端。要盡量避免損傷頸外動脈和頸內(nèi)動脈間組織，以免損傷頸動脈竇的傳入神經(jīng)及其與中樞聯(lián)系（圖 1）。用經(jīng)過 95%氧氣和5%二氧化碳飽和的 KrebsHenseleit 液（ KH 液）作為灌流液（ 37℃， pH 值 ~），通過程序 控制蠕動泵的灌流壓，記錄動脈血壓和心率，繪制壓力感受性反射 功能曲線（圖 2）。判斷壓力感受性反射功能曲線的主要指標包括：（ 1）閾壓（ threshold pressure）：能引起全身動脈血壓發(fā)生反射性下降時的 ISP 值；（ 2）飽和壓（ saturation pressure）：全身血壓不再隨 ISP 增大而發(fā)生進一步的反射性變化所對應的 ISP 值；（ 3）平衡壓（ equilibrium pressure）：又稱閉環(huán)工作點，為 MAP 與 ISP 相等時的壓力值，表示 ISP 與 MAP 在這個水平上通過壓力感受性反射達到平衡，這一血壓水 平即為壓力感受性反射對動脈血壓的調(diào)定點（ set point）。高血壓病人的壓力感受性反射調(diào)定點升高，壓力感受性反射功能曲線向右上方移位，稱壓力感受性反射重調(diào)定（ resetting）；（ 4）壓力感受性反射工作范圍（ operating range）： SP 與 TP的差值；（ 5） 最大斜率（ peak slope）： ISP 變化引起 MAP 變化最敏感的部位，相當 于曲線最陡部位。斜率大小反映壓力感受性反射的敏感性。 ② 壓力感受性反射敏感性測定 大鼠麻醉后，一側(cè)股靜脈插管供靜脈注射用，一側(cè)股動脈插管記錄 血壓和心率。采用靜脈注射不同劑量的苯腎上腺素（ 20 和 40181。g/kg），升高血壓而引起反射性的心率減慢方法測定壓力感受性反射敏感性。注射苯腎上腺素后，血壓立即升高，血壓升高達峰值后 5 s內(nèi) 心 率 降 低 至 最 低 值 ， 2 min 內(nèi) 可 恢 復 對 照 水 平 （ 圖 3 ）。 （ 2）高血壓病存在明顯的心血管反射異常。高血壓動物的壓力感受性反射功能曲線向右上方移位，壓力感受性反射的調(diào)定點發(fā)生重調(diào)定，即在較高的血壓水平保持動脈血壓相對穩(wěn)定，同時壓力感受性反射的敏感性也顯著降低。心交感傳入反射 是 一種交感興奮性反射，高血壓病的心交 感傳入反射病理性增強，涉及交感神經(jīng)過度激活機制。中樞血管緊張素Ⅱ和活性氧等在高血壓病的交感神經(jīng)過度激活機制中起重要作用。阻止交感神經(jīng)過度激活是防治高血壓病的重要策略。 9. 學習和掌握有關心血管活動體液調(diào)節(jié)的知識對治療心血管疾病有何指導意義？ （ 1） RAS 與高血壓的治療 研究表明，高血壓發(fā)病過程中， RAS 被過度激活，整個鏈式反應的產(chǎn)物 AngⅡ生成過多。血液循環(huán)中過多的 AngⅡ直接引起血管收縮，血管壁增厚，使血壓升高。組織中過多的 AngⅡ引起組織器官產(chǎn)生長期的損傷，將導致器官發(fā)生結(jié)構的重塑。由于 AngⅡ在高血壓病理過程中起重要作用，如果能使體內(nèi)的 AngⅡ減少或是抑制其生理學作用，那么就可以達到降壓和保護心、腦、腎的目的。基于上述設想所研發(fā)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ angiotensinconverting enzyme inhibitor, ACEI ） 和 血 管 緊 張 素 Ⅱ 受 體 阻 斷 劑（ angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB）為目前治療高血壓的兩類常用的藥物，腎素抑制劑（ direct renin inhibitor, DRI）為新進研究開發(fā)的治療高血壓的藥物。 1） ACEI： ACEI 可以溫和、持久地降壓，同時對靶器官有很好的保護作用，為世界衛(wèi) 生組織和我國“高血壓治療指南”的一線抗高血壓藥。 ACEI，主要通過抑制 RAS 中的 ACE 而明顯減少循環(huán) AngⅡ水平，從而發(fā)揮控制血壓，保護靶器官的作用。 ACEI 不僅抑制血液循環(huán)中的ACE，而且抑制組織中的 ACE，使 AngⅠ不能轉(zhuǎn)化為 AngⅡ，因此阻斷了病理狀態(tài)下 AngⅡ過度產(chǎn)生后對心血管系統(tǒng)的傷害。同時 ACEI 也可以降低醛固酮的分泌，促進具有擴血管作用的前列腺素和一氧化氮（ NO）的產(chǎn)生，改善血管內(nèi)皮細胞的功能，使血壓降低同時抑制或逆轉(zhuǎn)由 AngⅡ引起的心、腦、腎等靶器官損害。臨床應用的 ACEI 有短效和長效品種，至今已有三代產(chǎn)品。按化學結(jié)構分類： ①含巰基類 ：卡托普利（ captopril）、阿拉普利（ alacepril）、阿速普利（ altiopril）、佐芬普利（ zofenopril）；②含羧基類：西拉普利（ cilazapril）、培多普利（ perindopril）、喹那普利（ quinapril）、雷米普利（ ramipril）；③含磷?；悾焊Ｐ疗绽?fosinopril）、施瑞普利 （ ceranapril）等。 2） ARB： ARB 是一類新型抗高血壓藥物，被譽為 20 世紀九十年代心血管藥物的一個 里程碑。 ARB 就是與 AngⅡ競爭性爭奪 AT1 受體，通過阻斷血管緊張素Ⅱ和 AT1 受體的結(jié)合，從而起到降壓和保護靶器官的作用，而且 ARB 還可間接激活 AT2 受體，導致血管舒張，減輕心臟負擔。從副作用角度上來看，它比以往的抗高血壓藥物具有更高的安全性。目前有纈沙坦（ valsartan）、坎地沙坦酯（ candesartan cilexetil）、厄貝沙坦（ irbesartan）、依普沙坦（ eprosartan ）、他 索沙坦 （ tasosartan ）、 替米沙 坦 （ telmisartan ） 和奧 美 沙坦 酯（ olmesartan medoxomil）等 8 個單方制劑和 3 個復方制劑，經(jīng)美國食品和藥品管理局 FDA批準上市。 3） 腎素抑制劑：早在 1957 年就開始研究腎素抑制劑，以阿利吉侖為代表的腎素抑制劑 可抑制腎素的裂解位點，能在第一環(huán)節(jié)阻斷 RAS 系統(tǒng)、降低腎素活性、減少 AngⅡ和醛固酮的生成，不影響緩激肽和前列腺素的代謝，從而起到降壓和治療心血管疾病的作用。阿利吉侖與 ARB 合用可提供疊加的降壓作用和器官 保護作用。 2022 年通過美國 FDA 批準為治療高血壓的新藥，已開始在臨床試用。 （ 2） RAS 與心力衰竭的治療 心力衰竭是一種慢性和發(fā)展性疾病。心力衰竭時，體內(nèi)神經(jīng)體液系統(tǒng)激活主要表現(xiàn)在 RAS和腎上腺素能系統(tǒng)的激活，由于血流動力學障礙導致的腎血流和灌注壓下降，刺激腎小球近球細胞分泌腎素增加。不僅循環(huán)系統(tǒng)中腎素、 ACE、 AngⅡ等升高，局部 RAS 可能在心力衰竭發(fā)病中也起重要作用， RAS 激活還可加劇心室重構。國際心力衰竭治療指南已把 ACEI 作為左室功能減退患者的一線治療藥物，全部心力衰竭患者 均需無限期終生應用，特別適用于合并高血壓、糖尿病和冠狀動脈粥樣硬化血管病的患者， ACEI 可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防止心室重構，能在相當程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過程，被譽為慢性心力衰竭藥物治療的“基石”。 （ 3）心輸出量與強心藥 強心藥又稱正性肌力藥，能增強心肌纖維的收縮力，改善心臟的功能狀態(tài)。強心藥主要用來治療心功能不全，通過增加心輸出量，以適應機體組織的需要。 1）強心藥的主要類型：強心藥主要有強心苷類和非苷類，后者包括磷酸二酯酶抑制劑、鈣敏化劑、β受體激動劑等。 ① 強心苷 類：強心苷存在于許多有毒的植物體內(nèi)，例如洋地黃、鈴蘭毒毛旋花子、黃花夾竹桃等強心苷的含量較高。強心苷種類較多，臨床上應用的強心苷類藥物主要有洋地黃毒苷（ digitoxin）和地高辛（ digoxin）等。此類藥物小劑量使用時有強心作用，能使心肌收縮力加強，但是大劑量時能使心臟中毒而停止跳動，安全范圍小。 ② 磷酸二酯酶抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑（ phosphodiesterase inhibitor， PDEI）可通過抑制磷酸二酯酶（ phosphodiesterase, PDE），延緩 cAMP 的降解，使 cAMP 水平增高。 cAMP 對心肌功能的維持具有重要作用， cAMP 水平增高能產(chǎn)生強心作用。氨力農(nóng)（ amrinone）是第一個用于臨床的磷酸二酯酶抑制劑，但其副作用較多。米力農(nóng)（ milrinone）對 PDEⅢ的選擇性更高，強心活性是氨力農(nóng)的 10~20 倍，具有顯著的正性肌力作用和擴血管作用，不良反應少。 ③ 鈣敏化劑：鈣敏化劑（ calciumsensitizers）可以增強肌纖維對 Ca2+敏感性，在不增加胞內(nèi)Ca2+濃度的條件下，增強心肌收縮力，多數(shù)鈣敏化劑都兼有 PDEI 的作用。 ④ β受體激動 劑：多巴胺有強心利尿作用，多巴胺衍生物例如多巴酚丁胺（ dobutamine）為心臟β 1 受體激動劑，能激活腺苷環(huán)化酶，使 ATP 轉(zhuǎn)化為 cAMP 從而增強心肌收縮力，增加心輸出量。 2）強心藥的藥理作用 強心藥的主要作用是增強心肌收縮的強度及速率，以改善心臟的泵血功能。在心力衰竭初期，心臟泵血能力下降，心輸出量絕對或相對不足。在心衰早期可通過：①增加心室舒張末容量。②腎上腺素能活性增加，使心率加快，心肌收縮力增強。③心肌肥厚，使心臟泵血功能得到代償，此時在臨床上可不出現(xiàn)心衰癥狀。當心衰進一步加重，出現(xiàn) 心室舒張末容量明顯增大，并超過一定限度時，心肌收縮力不但不增加，反而減弱，心輸出量降低。臨床上出現(xiàn)明顯心慌、氣短等心衰癥狀。用了強心藥后，心肌收縮力明顯增強，心輸出量增加，心室舒