【正文】 膽汁酸的生成是肝臟清除膽固醇的主要方式之一。膽固醇在膽固醇 7α羥化酶的作用下，生成 7α羥膽固醇， 7α羥膽固醇再經(jīng)過一系列復(fù)雜的反應(yīng)，最后生成初級游離膽汁酸，即膽酸和鵝脫氧膽酸。它們分別與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合生成相應(yīng)的初級結(jié)合膽汁酸，以鈉鹽的形式隨膽汁入腸，發(fā)揮幫助脂類消化吸收的作用。之后，被腸道細菌水解脫去甘氨酸或?；撬?，再發(fā)生 7位脫羥基反應(yīng)，由膽酸變?yōu)槊撗跄懰?、鵝脫氧膽酸變?yōu)槭懰?(次級游離膽汁酸 )，經(jīng)腸道吸收入肝臟。在肝臟中再次與甘氨酸或牛磺酸結(jié)合，生成相應(yīng)的次級結(jié)合膽汁酸，以膽鹽的形式 隨膽汁排入膽囊儲存。 進入腸道中的各種膽汁酸 (包括初 /次級、結(jié)合 /游離型 )，約有 95%可被腸道重吸收，重吸收的各種膽汁酸經(jīng)門靜脈入肝，肝臟再把游離膽汁酸轉(zhuǎn)變成結(jié)合膽汁酸，與重吸收的結(jié)合膽汁酸一道，重新隨膽汁入腸，此過程稱為膽汁酸的腸肝循環(huán)。 167. 肝臟在糖代謝、脂代謝、蛋白質(zhì)代謝、維生素和激素等代謝中起作用。①肝臟在糖代謝中的作用主要是維持血糖濃度的相對恒定，它是通過控制糖原合成、分解及糖異生來實現(xiàn)的。②肝臟在脂類的消化、吸收、分解、合成及運輸?shù)却x中起作用。肝細胞分泌的膽汁中含有膽汁酸鹽，可促進脂類的 消化吸收；肝臟是脂肪酸分解和合成的主要場所，也是合成酮體的唯一場所；肝臟還是合成磷脂、脂蛋白及膽固醇代謝的主要場所。③在蛋白質(zhì)代謝方面，肝臟是合成蛋白質(zhì)的重要場所，這些蛋白質(zhì)一方面供肝臟本身所需，另一方面還能合成大部分的血漿蛋白質(zhì)；肝臟是氨基酸分解的主要場所，是合成尿素的主要場所。④肝臟在維生素的消化、吸收、儲存、轉(zhuǎn)化等方面均起作用。⑤肝臟在激素代謝中的作用主要是參與激素的滅活。 168. 膽色素包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素，它們是 鐵 卟啉類化合物在體內(nèi)的主要分解產(chǎn)物，其中以膽紅素最為重要，故膽色素代謝又 稱為膽紅素代謝。 衰老的紅細胞等在單核 吞噬細胞系統(tǒng)中破壞后，釋放出血紅蛋白，血紅蛋白中的血紅素在血紅素加氧酶的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，膽綠素在膽綠素還原酶催化下，生成膽紅素 (游離膽紅素或未結(jié)合膽紅素 )。膽紅素進入血液與清蛋白結(jié)合，隨血到肝臟，被肝細胞內(nèi)的 Y 或 Z 蛋白運到內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，在葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用下，與葡糖醛酸結(jié)合成為葡糖醛酸膽紅素 (結(jié)合膽紅素 )，隨膽汁入腸。在腸道細菌的作用下，脫去葡糖醛酸，逐步還原為無色的膽素原，在腸道下段與空氣接觸后，氧化為黃褐色的膽素，是糞便的主要顏色。腸道內(nèi)的膽素原，大部分隨糞便排 出，少部分被重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中的大部分仍以原形再排至腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)。小部分膽素原進入體循環(huán)，經(jīng)腎隨尿排出，在接觸空氣后，氧化為 (尿 )膽素，是尿的主要色素。 169. ① 來源不同：未結(jié)合膽紅素是由紅細胞衰老后，在單核 吞噬細胞系統(tǒng)中通過酶的作用產(chǎn)生的；結(jié)合膽紅素是未結(jié)合膽紅素在肝臟中與葡糖醛酸結(jié)合后產(chǎn)生的。②結(jié)構(gòu)不同：未結(jié)合膽紅素由于其分子內(nèi)部形成氫鍵，不能與重氮試劑直接起反應(yīng)；結(jié)合膽紅素由于與葡糖醛酸結(jié)合后不存在分子內(nèi)氫鍵，可以與重氮試劑直接迅速地反應(yīng)形成紫紅色偶氮化合物。③性質(zhì)不同： (見表 ) 膽紅素 未結(jié)合 結(jié)合 與葡糖醛酸 未結(jié)合 結(jié)合 與重氮試劑反應(yīng) 慢，間接 快，直接 在水中的溶解度 小 大 透過細胞膜的能力 大 小 通過腎臟隨尿排出 不能 能 170. 不能查出膽紅素。 溶血性黃疸是由于各種原因使紅細胞破壞過多，釋放大量的血紅蛋白，致使未結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多，超過了肝臟的轉(zhuǎn)化能力，造成血清中游離膽紅素濃度升高。 (血中結(jié)合膽紅素的濃度變化不大 )。該膽紅素入血后主要形成膽紅素 清蛋白復(fù)合物。這種復(fù)合物的形成，限制膽紅素透過腎小球的濾過膜，因而即使血中膽紅素含量增加，尿中也不會 出現(xiàn)膽紅素。 171. 可以查出膽紅素。 肝細胞性黃疸是因為肝臟的病變導(dǎo)致肝臟功能減退，造成肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄等作用發(fā)生障礙。由于病變導(dǎo)致肝細胞腫脹，壓迫毛細膽管或造成肝內(nèi)毛細膽管阻塞，使已生成的結(jié)合膽紅素有部分返流入血。血液中的結(jié)合膽紅素的含量增加，可通過腎臟隨尿排出，所以尿中可查出膽紅素。 172. 在肝細胞內(nèi)形成的結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道后，在腸道細菌作用下脫去葡糖醛酸，再還原生成無色的膽素原。膽素原大部分隨糞便排出，小部分由腸道重吸收經(jīng)門靜脈回到肝臟，其中大部分仍以原形再排至腸道，形成膽 素原的腸肝循環(huán)。 173. 結(jié)合膽紅素在肝細胞內(nèi)形成后，隨膽汁排入腸道，在腸道細菌作用下，脫去葡糖醛酸，再還原生成無色的膽素原。大部分膽素原在腸道下段與空氣接觸后，進一步氧化成 黃褐色的 (糞 )膽素，這就是糞便為什么是黃褐色的主要原因。由于各種情況造成膽管阻塞，使已結(jié)合的膽紅素不易或不能進入腸道，因而腸道中膽素原的生成減少或缺乏，致使病人的大便顏色變淺甚至是陶土色。 174. 肝臟可以分泌膽汁酸鹽，協(xié)助脂溶性維生素的吸收。肝臟還能儲存多種維生素，如： 維生素 A、 D、 E、 K 和 B12(肝臟儲存的維生素 A 約為體內(nèi)總量的 95%)。當肝臟病變時 (如：膽道梗阻 )，膽汁酸鹽進入腸道的通路受阻，就會影響脂溶性維生素的吸收和儲存。如：維生素 K 缺乏時，機體會出現(xiàn)出血傾向；維生素 A 缺乏時，會導(dǎo)致夜盲癥和 干眼病等。 175. 肝臟能參與維生素的轉(zhuǎn)化。如：在肝細胞微粒體內(nèi)經(jīng) 25羥化酶作用，將維生素 D3轉(zhuǎn)化為 25羥維生素 D3，它可促進鈣的吸收。肝臟還可將胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素 A， 維生素 A 是維持一切上皮組織健全所必需的物質(zhì)，視網(wǎng)膜桿細胞合成視紫紅質(zhì)也需要維生素 A，維生素 A 缺乏時，會導(dǎo)致夜盲癥和 干眼病等 。肝臟的這種轉(zhuǎn)化作用可使某些無活性的維生素 原轉(zhuǎn)化成有活性的維生素，這是活化某些維生素的重要步驟。 176. 腸道腐敗作用產(chǎn)生的氨和氨基酸分解產(chǎn)生的氨是有毒物質(zhì)，它們可在肝中經(jīng)鳥氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)化為無毒的尿素，以解氨毒。這是肝臟的重要功能之一，也是體內(nèi)尿素合成的重要途徑。當肝臟病變時，合成尿素的能力下降，血氨濃度升高，機體為了減少氨毒，利用 α酮戊二酸與氨作用生成谷氨酸，谷氨酸再與氨結(jié)合生成谷氨酰胺，以減少氨對大腦的毒性作用。由于 α酮戊二酸是三羧酸循環(huán)的重要中間產(chǎn)物，三羧酸循環(huán)是體內(nèi)糖、脂類和蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝的共同途徑，是釋放能量的重要環(huán)節(jié)， α酮戊二 酸的消耗必然會導(dǎo)致三羧酸循環(huán)的減弱，從而使腦組織中 ATP 的生成減少，引起大腦功能的障礙，這是肝性昏迷的原因之一。 177. 在正常情況下，體內(nèi)不斷有膽紅素生成，又不斷地隨膽汁排泄，使得膽紅素的來源和去路保持動態(tài)平衡。當某些因素造成膽紅素生成、肝細胞攝取、轉(zhuǎn)化、排泄過程發(fā)生障礙時，均可導(dǎo)致膽紅素代謝紊亂，使血液中的膽紅素含量增多，造成高膽紅素血癥。由于膽紅素是金黃色的，且對彈性蛋白有較強的親和力，所以如大量的膽紅素擴散入組織時，可將組織黃染，臨床上稱之為黃疸。 黃疸的產(chǎn)生原因及生化表現(xiàn)見表。 黃疸的產(chǎn)生原 因及生化表現(xiàn) 黃疸類型 產(chǎn)生原因 血膽紅素 尿色 糞便 顏色 尿三膽 間接 / 未結(jié)合 直接 / 結(jié)合 膽紅素 膽素原 膽素 溶血性 各種原因?qū)е录t細胞破壞過多，未結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多，超過肝臟的處理能力所致 ↑↑ — 較深 深 — ↑ ↑ 阻塞性 各種原因造成膽管阻塞，使肝內(nèi)膽紅素排出受阻，返流入血所致 — ↑↑ 變淺 變淺或陶土色 ++ ↓ ↓ 肝細胞性 肝臟病變，肝細胞受損，肝功能減退，使肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄障礙所致 ↑ ↑ 變淺 變淺或正常 ++ 不一定 不一定