胸腔積液的診斷與治療-資料下載頁(yè)
2025-01-06 07:56本頁(yè)面
【正文】 水 pH以及革蘭氏染色和培養(yǎng)對(duì)胸水的處理具有重要的指導(dǎo)作用 ? 胸水葡萄糖小于 35mg/dl或 LDH大于 1000IU/l時(shí)也應(yīng)考慮引流的可能 。 ? 膿胸需要和乳糜胸 、 惡性胸膜腫瘤 、 肺栓塞和癥狀不典型的食管破裂進(jìn)行鑒別 。 治療 抗生素 ? 社區(qū)獲得性感染： ? 二代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素 +酶抑制劑 ? 可加用抗厭氧菌藥物 （ 甲硝唑 ） ? 醫(yī)院內(nèi)獲得性膿胸： ? 抗假單孢菌的半合成青霉素 、 三代頭孢菌素或碳青霉烯類 ， 覆蓋厭氧菌 ? 存在 MRSA感染時(shí)加用萬(wàn)古霉素 ? 根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效觀察調(diào)整抗生素的使用 ? 不推薦使用氨基糖甙 ? 抗生素的療程一般需要 2周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間 治療 其他 ? 引流 ? 充分的營(yíng)養(yǎng)支持 ? 纖溶治療 ? 外科治療：纖維膿性晚期或機(jī)化性膿胸常常需要手術(shù)治療以充分引流，并使肺復(fù)張 纖溶治療 ? 50余年的歷史 ? 常用藥物為溶栓藥物，如 SK、UK、 rtPA等。 ? 打斷纖維間隔和胸膜表面的纖維帶，使引流容易進(jìn)行，并使肺臟恢復(fù)膨脹。 ? 80%的患者避免了外科手術(shù)。 纖溶治療 ? SK250000IU + 30ml NS （ 24小時(shí)） qdbid 數(shù) 天 ? UK 100000IU qd 3天。 ? 副作用：出血、胸痛和發(fā)熱等，少見。 纖溶治療的對(duì)照試驗(yàn) 作者 研究設(shè)計(jì) 患者人數(shù) 劑量 結(jié)果 Davies(1997) SK vs NS 對(duì)照雙盲 12SK： 12NS 25萬(wàn) IU qd 3 引流量和胸片均有顯著性差異。需要手術(shù) 0/123/12 Wait(1997) SK vs VATS 隨機(jī) 9SK： 11VATS 25萬(wàn) IU qd 3 VATS住院日少； 5/9SK需要VATS； Bouros(1997) SK vs UK 隨機(jī) 25SK： 25UK 25萬(wàn) IU qd 3 10萬(wàn) IU qd 3（可重復(fù)） 每組各 2人需要手術(shù)；發(fā)熱SK 7/2 UK 0/25 Bouros(1999) UK vs NS 隨機(jī)、雙盲 15UK： 16NS 10萬(wàn) IU qd 3 UK組癥狀及影像學(xué)改善快，住院日短 Chinamp。Lim(1997) SK vs NS 歷史對(duì)照 23SK： 29NS 25萬(wàn) IU qd（平均 ） 死亡率和手術(shù)比例無(wú)差別；住院日和治療失敗無(wú)差別 Limamp。Chin(1999) 引流 vs引流+SKvsSK+OP（早期） 引流 29；引流+SK 23； SK+早期開胸 30 25萬(wàn) IU qd（可重復(fù)） 非隨機(jī)； SK+OP組住院日顯著縮短；較引流組死亡率低 心源性疾病所致胸水 ? 漏出液中最常見的病因。 ? 80%為雙側(cè)胸水 ? 左心衰竭是胸水發(fā)生的主要原因。 ? 雙側(cè)胸水而心影不大者常常不是由于充血性心力衰竭所致。 ? 左側(cè)大量胸水且心影增大時(shí)，應(yīng)考慮心包疾病的可能。 ? 心力衰竭所致的胸水經(jīng)利尿治療后可表現(xiàn)為滲出液的特征（蛋白水平增加）。 肺栓塞 ? 胸水的性狀不定： ? 血性或非血性 ? 滲出液或漏出液 ? 細(xì)胞數(shù)和分類不定 ? 胸水的存在對(duì)治療方案的制訂不影響 ? 血性胸水不是抗凝治療的禁忌癥 ? 并發(fā)癥：血胸和胸膜腔感染 乳糜胸 ? 最常見的原因?yàn)閯?chuàng)傷（醫(yī)源性或非醫(yī)源性）和淋巴瘤造成胸導(dǎo)管破裂。 ? 右側(cè)多見 ? 呼吸困難、胸痛 ? 胸水中含有大量的甘油三酯，淋巴細(xì)胞比例增加。 ? 創(chuàng)傷性 ? 醫(yī)源性和非醫(yī)源性 ? 疾病 ? 惡性 ? 良性 ? 淋巴管疾病 ? 靜脈壓增高 ? 先天性 ? 特發(fā)性 診斷 ? 明確胸水性質(zhì) ? 病史：無(wú)明確創(chuàng)傷因素，除外淋巴瘤 ? 胸腹部 CT ? 淋巴管造影 ? 開胸探察：活檢、決定是否結(jié)扎 ? 治療并隨訪 治療 ? 處理原發(fā)病 ? 保守治療：穿刺、持續(xù)引流、低脂飲食、中鏈甘油三酯飲食、全胃腸外營(yíng)養(yǎng) ? 50%的創(chuàng)傷性患者可痊愈 ? 胸膜固定 ? 胸腔腹腔泵 ? 手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管（ 90%的成功率） 黃甲綜合征 ? 黃甲、淋巴水腫和胸水三聯(lián)征。 ? 病因?yàn)榱馨凸芄δ墚惓！? ? 胸水為滲出液，但非乳糜性。 ? 黃甲綜合征可繼發(fā)于先天性淋巴管發(fā)育不良、自身免疫性疾病、惡性腫瘤和慢性感染。大多數(shù)病例無(wú)明確病因。 ? 治療：胸膜固定或胸腹腔分流。 惡性間皮瘤 ? 平均發(fā)病年齡 60歲 ? 早期癥狀：乏力、虛弱、體重下降（ 15%） ? 進(jìn)行性加重的胸痛、咳嗽和呼吸困難 ? 胸腔積液出現(xiàn)前可以未發(fā)現(xiàn)腫瘤 ? 開始的胸水經(jīng)過(guò)治療后消失數(shù)周 ~數(shù)月的時(shí)間，造成診斷的延誤 治療 ? 化療、放療效果差 ? 胸膜固定 ? 手術(shù)： ? 胸膜切除 ? 胸腹腔引流 ? 2年生存率 1036% 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致胸水 ? 發(fā)生率為 5%，多見于病史 510年，年齡為 60歲左右的患者。 ? 30%的患者存在類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和肺間質(zhì)病變。 ? 胸水特點(diǎn)：低 pH、低葡萄糖和高 LDH。 ? 大多數(shù)患者胸水在 3月內(nèi)自行緩解，部分患者胸水持續(xù)存在，可超過(guò) 1年。 ? 糖皮質(zhì)激素的效果不確定。 SLE ? 50%的 SLE患者有胸水。 ? 胸水特點(diǎn)：非特異性的滲出液， 20%的患者低 pH、低葡萄糖。 ? 胸水發(fā)現(xiàn) LE細(xì)胞具有診斷價(jià)值。 ? 絕大多數(shù)對(duì)激素反應(yīng)良好。 其他結(jié)締組織疾病 ? CSS：胸水中的嗜酸性粒細(xì)胞增多 ， 激素治療效果好 。 ? PSS：發(fā)生率為 3%。 ? 病因?yàn)樾啬さ难苎谆蚝喜⒋嬖诘男乃?、 感染 ? WG：見于 530%的患者 。 ? 胸水以中性粒細(xì)胞為主 ? 對(duì)激素和 CTX反應(yīng)良好 。
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