【正文】 水者不宜使用。 ? (4)對于梗阻患者，除要排除梗阻原因外，應仔細維持機體液體平衡。 52 ? 2．將少尿型 ARF轉(zhuǎn)化為非少尿型 ARF ? 并非所有腎內(nèi)損傷和 ARF患者都表現(xiàn)為少尿或無尿，即使腎小球清除功能低下、機體代謝產(chǎn)物積聚時也不出現(xiàn)少尿。非少尿型 ARF的生理基礎并不清楚，可能存在輕度、非廣泛性腎小管損傷。因為它較少液體平衡問題，故值得設法使患者由少尿型轉(zhuǎn)化為非少尿型，以便于保持液體平衡。但 ATN時是否要用甘露醇或呋塞米仍有爭議。 在無水腫， FeNa低時，給 500ml鹽水加 40～ 80mg(或高達 400mg)呋塞米或給甘露醇 12． 5～ 25g可使少尿型轉(zhuǎn)向非少尿型。 水腫患者可給 2～ 10mg／ kg呋塞米以增加排尿。如尿量增加，超過 20～ 30ml／ h，呋塞米可達到液體平衡。 應用小劑量多巴胺 (每分鐘 1～ 3181。g／ kg)預防 ARF和治療少尿者已很流行，因為認為它能引起腎血管擴張。若在 24小時內(nèi)尿量增加，則多巴胺或呋塞米或兩者聯(lián)合仍可繼續(xù)。若尿量不增則應停用。 53 ? 3．全身支持治療 ? (1)液體平衡： 維持液體平衡最簡單而準確的方法是每日測量體重。每日大致的液體攝入量，可按前一日 24小時排尿量加500ml來計算。 54 ? (2)電解質(zhì)平衡： ? ①若體重增加，要限制鈉的攝入。在血糖不高及無高脂血癥時，血清鈉濃度可作為游離水補充的指示：低鈉血癥提示游離水過多，要限制水攝入 (包括限制靜脈補充糖水 )；高鈉血癥表示游離水缺少，要補充水。 ? ②血鉀輕度升高 (6． 0mmol／ L)可通過限制鉀的攝入及撤去各種導致鉀升高的藥物處理，若血鉀升高到 6． 5mmol／ L，特別當出現(xiàn)心電圖改變，如 QRS波增寬，房室分離時應緊急處理，包括葡萄糖、胰島素、鈣劑、碳酸氫鈉及離子交換樹脂 (降鉀樹脂 )，必要時進行透析治療。 ? ③低鈣血癥一般很少需要特殊治療。由于鈣、磷乘積 70可引起軟組織鈣化，因此應控制高磷血癥，除限制磷的攝入外，可給碳酸鈣或氫氧化鋁 30～ 60ml，每日口服 4～ 6次。 ? ④ ARF繼發(fā)高尿酸血癥若血尿酸值 0． 59mmol／ L時，常不必治療。 55 (3)酸堿平衡： ARF伴輕度代謝性酸中毒，除限制蛋白質(zhì)攝入外可無需特殊處理。 二氧化碳結(jié)合力 ﹤ 15mmol/L 考慮補堿。 二氧化碳結(jié)合力 ﹤ 10mmol/L 緊急透析 。 堿的補充可進一步降低血鈣濃度引起手足搐搦，應注意防止其發(fā)生。 56 (4)營養(yǎng)治療： ARF病死率高的一個原因是 ARF引起的分解代謝，因而營養(yǎng)治療很重要，足夠的熱量和蛋白質(zhì)可減輕負氮平衡，有利 ARF患者組織修復。今后的治療方向可能會朝著： ①抑制分解代謝旁路，如蛋白酶體 (proteasome)抑制劑； ②給予重組生長因子，如生長激素、 IGF1及EGF促進蛋白質(zhì)的合成，減少分解代謝。 優(yōu)質(zhì)蛋白 、碳水化合物 100g/日、必需氨基酸，若已進行透析則水、蛋白質(zhì)入量適當放寬，鼓勵病人多進食。 57 ? 4．積極預防及治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 ? (1)在 ARF者發(fā)生高血壓、充血性心力衰竭或水腫提示容量過度擴張，應給予積極治療。 ? (2)預防性地給予抗酸治療有助于減少應激性胃炎及胃腸道出血。 ? (3)ARF患者常伴感染及膿毒血癥，這是患者死亡的主要原因，應積極地預防及治療感染并發(fā)癥。 ? (4)由于許多藥物代謝和排泄在 ARF時受損，故應注意監(jiān)測藥物濃度。 58 ： 提倡 早期透析 ，以 減少 并發(fā)癥 (如高鉀、心衰、出血、酸中毒等 )，利于原發(fā)病的治療和康復。 1982年全國急救學會擬定的 緊急透析指征 是： ①凡屬高分解代謝型者 (BUN每日增高 )應立即進行透析。 ②非高分解代謝型急性腎衰，出現(xiàn)下列情況之一就應進行透析： a. 尿毒癥癥狀明顯：惡心、嘔吐、精神癥狀等 b. 有水鈉潴留或充血性心力衰竭 c. 嚴重高血鉀：血鉀 ，心電圖有高鉀 d. sCr , BUN e. 嚴重酸中毒：二氧化碳結(jié)合力 (10mmol/L),動脈 PH 59 急性腎功能衰竭透析治療的指征 單純急性腎功能衰竭的透析指征 （ Glassock 2022） * 液體負荷過度 （ 肺水腫 ） * 高鉀血癥 （ 血清鉀＞ ） * 代謝性酸中毒 （ 血 pH＜ ） * 伴有癥狀的嚴重低鈉血癥 （ 血清鈉＜ 120mmol/L） * 心包炎 * 腦病 （ 精神錯亂 、 肌陣攣性反射 、 抽搐 、 昏迷 ） * 尿毒癥癥狀 * 高分解代謝 （ 血尿素氮每日升高＞ 30mg/dl， 血肌酐＞ ） * 清除毒素 （ 乙二醇 ， 水楊酸等 ， 毒物中毒 ） * 嚴重尿毒癥導致出血 60 ? 由于血液透析本身可以延長缺血性 ARF的病程，因此在血流動力學不穩(wěn)定，例如膿毒癥患者不適合傳統(tǒng)的血液透析，即間歇性血液透析 (IHD)，而比較適合持續(xù)性腎替代治療 (CRRT)，后者包括連續(xù)動脈靜脈、靜脈靜脈血液濾過、血液透析或血液透濾 (CAVH、 CVVH、 CAVHD、 CVVHD、CAVHDF、 CVVHDF)或緩慢持續(xù)超濾 (SCUF)。 CRRT在治療血流動力學不穩(wěn)定例如有膿毒癥或多臟器衰竭患者更普遍。它的優(yōu)點是極好的溶質(zhì)和水的去除便于靜脈用藥及全身靜脈營養(yǎng)治療及持續(xù)控制氮質(zhì)血癥。而且還能去除敗血癥毒素及損傷性細胞因子包括 IL1及 TNFa的作用，有利于敗血癥及多臟器衰竭的治療。而決定這些透析方法的選擇，包括臨床狀況，有無利用的條件，技術(shù)能否掌握和液體、電解質(zhì)異?？焖偌m正的需要。不少研究發(fā)現(xiàn) CRRT治療較之IHD有較低病死率和較高的腎功能恢復率。但由于這些研究是回顧性、非隨機的、也未考慮整個臨床表現(xiàn)的嚴重性，因此尚需要進一步前瞻性隨機對照的臨床研究，才能作出能否降低病死率的定論。 ? 在老年、非分解代謝型或血流動力學不穩(wěn)定的 ARF患者則較適合應用腹膜透析 (PD)的治療。 61 謝謝 謝謝！