心血管急癥診療ppt課件-資料下載頁
2025-01-05 10:43本頁面
【正文】 疾病 ? 硝酸酯類藥物作為 AMI常規(guī)用藥，通過擴張冠脈緩解胸痛，增加血流，減輕左室前負(fù)荷。雖然更大樣本的研究（ GISSI3， ISIS4， ESPRIM）表明早期應(yīng)用硝酸并未能降低 AMI死亡率。也并未證實能增加生存率。對 AMI患者靜注硝酸酯可作為治療方法之一，從 10μg/min開始調(diào)整滴數(shù)至控制胸痛即可。 ? 肝素目前認(rèn)為不宜作為 AMI的常規(guī)治療，但在以下情況下應(yīng)考慮使用：①在沒有溶栓藥的情況下可考慮使用肝素；②當(dāng)使用 rtPA作溶栓藥時合并靜脈用肝素；③當(dāng)使用 SK作溶栓藥時不宜合并用肝素；④當(dāng)使用 PTCA作為首選的血管再通方法時應(yīng)合并靜脈用肝素；⑤如果有明顯的血栓栓塞的風(fēng)險，則應(yīng)考慮使用肝素 1999年 ACC/AHA指南中急性心肌梗死的處理推薦應(yīng)用低劑量肝素，推薦劑量為 60μ/kg，而后每小時靜脈滴注 12IU / kg（沖擊量極限為 4000 IU /kg，靜滴劑量對 70kg體重的病人極限為 1000 IU/h.） APPT在50～ 70秒被認(rèn)為是合適的。 ? ACEI有報告在住院第一天開始使用 ACEI可降低4~6周死亡率。目前認(rèn)為，對于疑診 AMI的患者在頭 24小時內(nèi)，和有臨床心衰癥狀但無明顯低血壓和禁忌癥的患者，應(yīng)使用 ACEI。 ? 利多卡因雖然對于室早、室上速和室顫有肯定的治療作用，但預(yù)防性使用 Lidocaine已被公認(rèn)是無益的，甚至可能增加死亡率，在 AMI治療中應(yīng)避免常規(guī)地和預(yù)防性地使用抗心律失常藥。 ? 鈣通道阻滯劑以前推薦用于非 Q波 MI、射血分?jǐn)?shù)正常且沒有心衰的病人，但無試驗證實其能減少死亡率或減少心血管終點事件的發(fā)生，目前推薦如有使用 β阻滯劑的禁忌證或已達最大使用劑量，鈣阻滯劑可作為替代或輔助治療作用。 ? 鎂劑應(yīng)用，試驗發(fā)現(xiàn)，死亡率明顯下降 55% 和鎂劑有關(guān)，被建議在 AMI病人常規(guī)應(yīng)用，其機制被認(rèn)為與降低室性心律失常和室顫發(fā)生有關(guān)，使死亡率下降 24%，但并非與心律失常減少有關(guān)，目前研究表明，鎂能阻止鈣離子流入缺血區(qū)，死亡率下降和CHF減少有關(guān)。 ? GIK 葡萄糖 胰島素 鉀可能通過抗游離脂肪酸（ FFA）的作用， FFA對缺血心肌是有害的， GIK可以減少循環(huán)中的 FFA和減少心臟對 FFA的攝取，抵消兒茶酚胺和肝素增加 FFA的作用，在缺血區(qū)三磷酸腺苷的增加對低灌注心肌有益減少死亡率。 合并癥及處理 ? 泵衰竭和心原性休克 吸氧、尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物、 ACEI類藥； ? 缺血 /梗死相關(guān)心律失常 室上性快速型心律失常、室性快速型心律失常、心動過緩和傳導(dǎo)阻滯； ? 心臟破裂 游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂； 高危 AMI人群 有以下情況的 AMI患者屬高危人群，其死亡 率＞ 10%: ⑴ 癥狀持續(xù)＞ 4h；⑵前壁 AMI；⑶年齡＞ 65歲；⑷女性；⑸心電圖 ST段改變超過 6個導(dǎo)聯(lián)；⑹合并 LBBB；⑺有過 MI史；⑻ SBP＜100mmHg；⑼ HR＞ 100bpm；⑽合并糖尿??；⑾合并充血性心衰；⑿有心源性休克；⒀肥胖 高血壓危象 高血壓危象定義 ? 指血壓急劇升高（ 180mmHg/120mmhg） ,的心內(nèi)科急癥。包括： ? 高血壓急癥：伴有急性或進行性的中樞系統(tǒng)、心臟、腎臟等靶器官損害（高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層）。 ? 高血壓亞急癥：不伴有靶器官損害（嚴(yán)重頭痛、氣短、焦慮、鼻衄）； 高血壓危象診斷 ? 休息、吸氧、心理輔導(dǎo)、 30min重復(fù)測血壓； ? 高血壓急癥與高血壓亞急癥區(qū)別不是血壓水平，而是否伴靶器官損害； ? 區(qū)分高血壓急癥與高血壓亞急癥對有效治療高血壓危象非常重要； ? 體檢：測量雙臂血壓、檢查四肢血管搏動、聽腎血管雜音、心臟、肺臟、神經(jīng)系統(tǒng)、眼底等 ? 實驗室及輔助檢查 高血壓危象的治療原則 ? 高血壓急癥首選靜脈降壓并嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率； ? 亞急癥可口服降壓藥在數(shù)小時內(nèi)降壓。 ? 個體化原則； ? 立即控制血壓是終止進行性靶器官功能障礙的關(guān)鍵； ? 1h內(nèi)使平均動脈壓下降，但不超過 25% ? 以后 26h使血壓下降到 160/100110mmHg,無器官病變者 2448h內(nèi)逐漸降至正常。 ? 降壓過快因減少臟器灌注而加重或誘發(fā)損害 高血壓急癥特例 下列情況只有血壓極度升高才予降壓 ? 高顱壓顱內(nèi)出血 ? 急性蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? 急性腦梗死 ? 不穩(wěn)定性心絞痛 ? 急性心梗 主動脈夾層應(yīng)緊急降壓至最低限水平。 降壓藥物特性 ? 硝普鈉：直接強效動、靜脈擴張；連續(xù) 2448h注意氰化物中毒；顱高壓、氮質(zhì)血癥、腎功能不全者慎用； ? 硝酸甘油：會發(fā)生難受性，顱高壓、青光眼禁用，發(fā)生體位低血壓，可影響腦、腎灌注； ? 肼苯達嗪：驚厥、子癇首選，因進行性血壓下降至腦血流增加而避免其他高血壓危象應(yīng)用； ? 尼卡地平：注意心功能 ? 酚妥拉明：嗜鉻細胞瘤特效 ? 呋塞米：快速強效，增加劑量不增加降壓作用 謝 謝 Thank you
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