呼吸教程咯血ppt課件-資料下載頁
2025-01-05 09:02本頁面
【正文】 吻合支被栓塞所致，輕微壞死可修復(fù)，廣泛嚴(yán)重的壞死則可導(dǎo)致支氣管的塌陷，病人窒息死亡 其它器官的誤栓塞 如果栓塞劑返流到主動脈則可引起主動脈相應(yīng)水平以下任何血管分支的栓塞 手術(shù) ? 20年前，外科手術(shù)方法被認(rèn)為是支氣管鏡發(fā)現(xiàn)出血部位后一個首選的治療。目前手術(shù)僅僅是一個治療的選擇 ? 手術(shù)死亡率（即手術(shù)后 7天內(nèi)死亡的）在 150%之間 ? 手術(shù)適應(yīng)癥在各個醫(yī)院是不同的，視外科及醫(yī)院的情況而定 ? 絕大多數(shù)大咯血的病人，經(jīng)過上述各種治療后出血情況都能得到控制。極少數(shù)病人效果不佳，需要考慮外科手術(shù)治療 手術(shù) 手術(shù)適應(yīng)癥 24h咯血量超過 1500ml，或一次咯血超過 500 ml，經(jīng)內(nèi)科治療無止血趨勢 反復(fù)大咯血，有引起窒息先兆時，特別是曾有大咯血窒息史者 一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆性病變時（如支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、多發(fā)性支氣管肺囊腫等） 主動脈瘤滲出，動靜脈畸形，囊性包蟲病、醫(yī)源性肺損傷、胸外傷、支氣管腺瘤、其他治療無效的霉菌球大咯血，手術(shù)仍是一種可選擇的治療 手術(shù) 手術(shù)禁忌癥 ? 累及氣管、縱隔、心臟、大血管、胸膜的肺癌； ? 同時有其他部位的晚期腫瘤； ? 全身情況差，心肺功能不全； ? 非原發(fā)性肺部病變引起的咯血如二尖瓣狹窄出血、血液病等；手術(shù)部位難以確定者； ? 進(jìn)展性的肺纖維化 其他治療 放射治療 ? 對于不適合手術(shù)及支氣管動脈栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局部性放射治療可能有效 人工氣腹 ? 對頑固性咯血，經(jīng)常規(guī)治療無效者可試用 滴注藥物 ? 二性霉素 B加或不加 N乙酰半胱氨酸或碘化物，經(jīng)皮或經(jīng)支氣管直接注入空洞。被認(rèn)為是治療空洞內(nèi)曲菌病大咯血的一個方法，特別是在不能耐受手術(shù)時 大咯血的并發(fā)癥 肺不張 原因：血塊堵塞支氣管； 病人大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或年老體弱，咳嗽無力 ? 可引起全肺、肺葉或段不張，發(fā)生呼吸困難和缺氧 ? 處理：加強(qiáng)吸引；鼓勵病人咳嗽；使用霧化吸入來濕化痰液；支氣管鏡吸出血塊或灌洗 吸入性肺炎 血吸收后體溫會升高（ 38C），如病人寒戰(zhàn)、高熱、咳膿痰、 WBC增加，胸片有片狀浸潤影，提示并發(fā)吸入性肺炎，宜選用廣譜強(qiáng)效的抗生素治療，抗菌譜包括革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌 大咯血的并發(fā)癥 失血性休克 不多見，只有在大量失血，且原血容量偏低時 治療補(bǔ)充血容量 窒息－－最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致死亡 胸悶、憋氣、冷汗，血從口中涌出，煩躁、紫紺、呼吸窘迫、昏迷 原因： 1）大量咯血阻塞呼吸道 2）體弱，咳嗽無力或咳嗽反射功能低下 3）病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣 搶救措施： 1）清除積血，然后插入 8號氣管插管，吸引器強(qiáng)力吸引 2）吸氧 3）補(bǔ)充血容量：輸血及加用止血藥物。 4）絕對臥床：并保持頭低腳高位 5）監(jiān)測生命體征 病例 4 ? 37歲，男性，內(nèi)科醫(yī)生 ? 就診前 6周出現(xiàn)盜汗，無咳嗽、發(fā)熱、胸痛、無憋氣、氣短和體重減輕等。 6天前始在晨起的痰中發(fā)現(xiàn)血絲。十年來每天早晨咯痰，吸煙史 15年 包。 胸片未見異常 第 3天胸部 CT示右下基底段脊柱旁直徑 自行口服左氧氟沙星 3天 就診時已無咯血（已口服 3天左氧），進(jìn)食或飲水時無嗆咳。 有抑郁癥而服藥，無飲酒史、吸毒品史 10多年前自中東移民來美國。在 Boston郊區(qū)診所工作約十年。沒有接觸過結(jié)核病人 查體未見異常 血常規(guī)正常 生化正常 血糖 133mg/dl ESR12mm/h， 6周前 PPD試驗(yàn)（ ） 3個方案： ? 觀察， 6周后復(fù)查 CT， ? 支氣管鏡 ? 經(jīng)皮肺穿 治療：甲硝唑，左氧氟沙星 來診 5天后原定的經(jīng)皮肺穿刺取消，因陰影縮至 ? 戒煙 ,甲硝唑、左氧氟沙星共 14天后，晨起的咳嗽消失，但仍盜汗 ? 穿刺取消三周后復(fù)查 CT，陰影進(jìn)一步縮小 ? 3月后陰影消失，但出現(xiàn)了新結(jié)節(jié)和周圍支氣管壁增后，提示可能有吸入肺炎情況 ? 電話追訪，患者無誤吸情況，無食道反流，無酗酒，無使用毒品 ? 仍盜汗，其他情況好轉(zhuǎn) ? 診斷 ? 結(jié)核：外國人（ 80%），有職業(yè)接觸史，但 PPD陰性 ? 腫瘤：男性，吸煙， 30包年， 40歲，陰影吸收 ? 淋巴瘤： 2個高峰 1534歲， 60歲，缺乏全身癥狀 ? 肺炎：開始的陰影為吸入肺炎好發(fā)部位，吸收了再發(fā)，但無嗆咳等誘因 ? 患者的引導(dǎo)痰涂片 TB（ ），肉湯培養(yǎng)基 14天（ +），予以抗癆治療， 1周后，盜汗癥狀改善，2周后完全消失 ? 約 1/3的結(jié)核不典型， 40歲的年輕人在下葉發(fā)生結(jié)核的頻率高，左氧氟沙星也具有抗結(jié)核作用，故能吸收 ? 由于結(jié)核與腫瘤能共存，腫瘤可以使結(jié)核復(fù)發(fā)，故應(yīng)追訪至陰影完全消失 Case 122022: A 37YearOld Man with Hemoptysis and a Pulmonary Infiltrate N Engl J Med 2022。354:17291737
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