【正文】 ? 4)圍術(shù)期合理使用液體 ? 5)避免肌松藥過量 ? 6)維持一定溫度 ? 7)足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜 ? 8)早期活動 ? 9)手術(shù)次日患者可出 ICU,術(shù)后 45天出院 ? 新型麻醉藥物和技術(shù)使快通道麻醉得以實施 ? 并發(fā)癥 1)增加術(shù)后心肌缺血危險 ? 2)再次插管 第七節(jié)、大血管手術(shù) (aortic surgery)的麻醉（包括主 A、頸 A、腎動脈等） （主要討論主動脈瘤 (Thoracic aortic aneurysms)手術(shù)的麻醉） (一 )麻醉前評估 瘤體直徑越大、破裂的可能性越大，一般直 徑＞ 5cm即應(yīng)手術(shù)。 常發(fā)生在老年人，多有合并癥，特別是冠心 病。 (二 )麻醉選擇 腹主動脈瘤 病人情況可：連硬，兩部位（ T910， L23）。 病人情況差：全身麻醉，吸靜復(fù)合。 手術(shù)難度大，心肺功能差：可考慮連硬 +淺全麻。 無論采用何種方法，應(yīng)盡量縮短阻斷血運時間， 減少脊髓缺血時間。 胸主動脈瘤，可用全麻、低溫、血管旁路分流術(shù)。 根部、升部和弓部主動脈瘤，宜在全麻、體外循 環(huán)、常用深低溫，體外循環(huán)有多種方法（如股 股轉(zhuǎn)流 ）等、較復(fù)雜的其他部位主動脈瘤均可考慮在體外循環(huán)下進行。深低溫停循環(huán)＜ 1小時。 (三 )手術(shù)期間血流動力學(xué)變化 阻斷部位近端 —— 血流量驟增、導(dǎo)致外周阻力 ↑ ， 左室后負荷增加、 CO↓ 、 LVEDV↑ 、 LVEDP增加。 阻斷部位遠端 —— 血流量驟銳減，靜脈回心血量 減少（心功能差者很難耐受） . 開放后，原缺血部位反應(yīng)性充血，回心血量減少 ,心排減少，血壓下降。 措施：阻斷前降壓，血管旁路分流，開放后增加 容量負荷。 (四 )麻醉處理 選擇麻醉方法時應(yīng)考慮手術(shù)的難易，組織能耐 受缺血的限度，滿足阻斷循環(huán)后無血區(qū)以外臟 器和組織所需血流灌注。 監(jiān)測與心臟手術(shù)病人基本相同，注意心肌和腦 保護。 注意血流動力學(xué)變化和血容量的補充與調(diào)整， 出血是術(shù)中最主要最嚴重的并發(fā)癥。 保護腎功能要注意維持適當?shù)哪蛄俊? 警惕 “ 腸系膜牽拉綜合征 ” 。為前列腺素釋放所致 面部潮紅、心動過速、血壓下降 第六節(jié) 體外循環(huán)簡介 自學(xué)。 第十九章 心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉 第一節(jié)麻醉前評估與準備 第二節(jié)心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則 一、基本要求 麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣 適度， 保持心肌的氧供需平衡，麻醉深淺適度，既達良好鎮(zhèn)痛又不抑制循環(huán)，能將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。 二、根據(jù)病情、全身情況、精神狀態(tài)、手術(shù)范圍、麻醉水平和條件進行麻醉選擇。 處理得當，全麻并不比非全麻危險性大。 非全麻的選用或與淺全麻復(fù)合 → 有利之處。 ①骶麻對循環(huán)影響小 ②急性左心衰、用硬外麻 ↓ 前后負荷 全麻藥肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人心功能。 吸入麻醉藥對心肌有不同程度的抑制，異氟醚抑制較輕，氧化亞氮可增加肺血管阻力。靜脈麻醉藥中芬太尼等影響較小，目前多主張用小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼 10— 20ugkg1）為主的靜吸復(fù)合麻醉。肌松藥中有維庫溴胺及阿曲庫胺對心率無影響。 (三 )全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致心血管反應(yīng) 除常用方法外，加適量芬太尼、氟哌利多、硫酸鎂、短效 的鈣通道和受體阻滯藥。操作熟練與輕巧。 (四 )各種全麻藥對血流動力學(xué)的影響與劑量有關(guān)。 (五 )維持呼吸道通暢，合理通氣，避免缺氧與二氧化碳蓄積 。 低 PaCO2(＜ 4kPa)可使冠脈收縮與痙攣。 (六 )輸血輸液適當，糾正酸堿失衡，合理使用血管活性藥物。 (七 )避免和及時處理心律失常 (八 )不同手術(shù)應(yīng)根據(jù)其特點，在麻醉中按其血流動力學(xué)要求處理。 二尖瓣狹窄應(yīng)避免心動過速，二尖瓣關(guān)閉不全 則輕度增快心率。 (九 )加強監(jiān)測、及時處理。 第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則 ? 高血壓 (hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征 ? 臨床上高血壓分為二類： 原發(fā)性高血壓（ essential hypertension), 又稱高血壓病 繼發(fā)性高血壓（ secondary hypertension), 癥狀性高血壓 ? 血壓水平的定義和分類見表： 血壓水平的定義和分類（ WHO/LSH) 類 別 收縮壓（ sbp) (mmHg) 舒張壓（ DBP） （ mmHg） 理想血壓 ＜ 120 ＜ 80 正常血壓 ＜ 130 ＜ 85 正常高值 130139 8589 1級高血壓（ “ 輕度 ” ） 140159 9099 亞組：臨界高血壓 140149 9094 2級高血壓（ “ 中度 ” ） 160179 100109 3級高血壓（ “ 重度 ” ） ≥180 ≥110 單純收縮期高血 壓 ≥140 ＜ 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 ＜ 90 根據(jù)高血壓病人的特點，強調(diào)以下幾個方面 至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值 ,應(yīng)連續(xù)三次的平均 值 ,（ range of the BP through the day)，應(yīng)排除 “ 白大衣綜合征 ” (white coat hypertension)，了解器官受累的程度。 ? 對于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當水平 WHO的降壓目標為：中青年 ＜ 130/85mmHg，老年人 ＜ 140/90mmHg，至少 150/90mmHg。 ? 對于有并存癥或靶器官損害者應(yīng)適當予以處理 ，同時避免心動過緩 ? 麻醉選擇應(yīng)選對循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血壓病人。氯胺酮可使血壓顯著升高，心率增快，一般不宜用于高血壓的病人 ? 麻醉期間血壓下降不宜超過原來的 20% ? 預(yù)防全麻藥，椎管內(nèi)麻醉，低血容量和體位改變引起的低血壓 ? 避免麻醉偏淺的刺激或藥物引起的血壓過高 ? 及時處理全麻誘導(dǎo)及術(shù)中血壓過高 在使用影響血壓的藥物時，應(yīng)采用滴定（ titration)的方法。 ，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定