【正文】 癥 降低： fT4是診斷甲減的靈敏指標、藥物、糖皮質(zhì)激素 fT3降低見于 T3綜合癥、糖皮質(zhì)激素 87 3. 血清 rT3測定 含量極少、活性低 臨床意義 增高： 甲亢（ 100%）、非甲狀腺疾病（ AMI、肝硬化、糖尿?。?、藥物（普萘洛爾、地塞米松） 降低： 對輕型或亞臨床甲減的診斷優(yōu)于 T T4；慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、藥物 88 4. 甲狀腺素結(jié)合球蛋白 (thyroxine binding globulin) TBG：肝臟合成，其濃度改變對 tT tT4影響顯著。 臨床意義： （ 1）增高： 甲減、肝臟疾病、甲狀腺癌、風(fēng)濕病、妊娠、服用避孕藥、大劑量 E治療時 TBG增加 （ 2）降低： 甲亢、遺傳性 TBG減少癥、肢端肥大癥、腎病綜合癥、惡性腫瘤、嚴重感染 （ 3） tT4/TBG更準確地判斷甲狀腺功能紊亂： ~ 甲狀腺功能正常 ～ 甲減 ～ 甲亢 89 二、鈣、磷代謝激素檢測 ?甲狀旁腺素 （ parathyroid hormone， PTH） ?降鈣素 （ calcitonin, CT ） ?活性維生素 D （ l,25(OH)2VitD3 ） 90 小腸 骨 腎臟 促進排磷、吸收鈣和 VitD3活化 促進溶骨，升高血鈣 促進小腸對鈣和磷的吸收 functions 升高血鈣 降低血磷 Parathyroid Hormone 合成： 甲狀旁腺主細胞 91 ? 增高： 甲狀旁腺功能亢進癥，原發(fā)病同時出現(xiàn)高血鈣和低血磷（維 D缺乏、腎衰竭、吸收不良） 異源甲狀旁腺功能亢進癥（肺癌、腎癌） ? 降低： 特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥、甲狀腺或甲狀旁腺術(shù)后 Parathyroid Hormone 92 Calcitonin 腎臟 骨 抑制破骨細胞生成和活性，降低血鈣 抑制鈣磷的重吸收，降低血鈣和血磷 functions 降低血鈣 合成： 甲狀腺 C細胞分泌的多肽激素 93 ? 增高： 甲狀腺髓樣癌、燕麥細胞性肺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、胰腺癌等 ? 降低： 重度甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺術(shù)后 Calcitonin 94 三、腎上腺皮質(zhì)激素檢測 （自學(xué)） 四、腎上腺髓質(zhì)激素 （自學(xué)） 五、性腺激素的檢測（自學(xué)） 1．血漿睪酮 2．血漿雌二醇 3．血漿孕酮 95 六、下丘腦 垂體激素檢測 （ TSH）測定 來源： 腺垂體， 糖蛋白，由 α和 β兩亞基組成 。受促甲狀腺素釋放激素興奮、甲狀腺素負反饋及生長激素抑制影響 臨床意義 : 對甲狀腺功能紊亂的診斷及病變部位的判斷有價值 (1)原發(fā)性甲亢時 ， T T4增高， TSH降低，病變在甲狀腺； 繼發(fā)性甲亢時 ， T T4增高， TSH也增高，病變在下丘腦及垂體。 96 (2)原發(fā)性甲低時 ， T T4降低而 TSH增高，病變在甲狀腺； 繼發(fā)性甲低時， T T4降低而 TSH也降低，病變在下丘腦及垂體。 (3)其他引起 TSH分泌下降： 活動性甲狀腺炎、急性創(chuàng)傷、皮質(zhì)醇增多癥等。 增多的因素： 服用含碘藥物、 Addison病。 與甲狀腺激素的比較： 其他干擾因素少，可靠（不受 TBG的影響）； 甲狀腺功能紊亂的首選篩查項目 97 內(nèi)分泌疾病常用生物化學(xué)檢測 策略 、生物化學(xué)標志物檢測 ： 提供間接證據(jù)，可有輔助診斷價值。 2. 直接測定體液中某激素或其代謝物水平 ：可對判斷有無某種內(nèi)分泌病直接提供客觀指標，最常應(yīng)用。 3. 動態(tài)功能試驗 ： 對確定內(nèi)分泌病的病變部位及性質(zhì)很有價值。 98 影響內(nèi)分泌疾病檢測的因素 1．生物節(jié)律性變化 2．年齡影響 3．藥物影響 4．妊娠影響 5．體位的影響 99 Part 7 Therapeutic Drug Monitoring 100 利用靈敏、可靠的方法，檢測病人血液或體液中藥物及其代謝物的濃度，獲取有關(guān)藥代動力學(xué)參數(shù)，指導(dǎo)臨床合理用藥、建立科學(xué)的個體用藥方案，以保證藥物的有效性和安全性。 治療藥物監(jiān)測 （ therapeutic drug monitoring， TDM） 藥物不良反應(yīng)： 5% 藥源性疾?。?15% 因藥物死亡： 30% 101 治療性藥物監(jiān)測目的 1．驗證藥物是否達到有效的治療濃度； 2．尋找應(yīng)用標準藥物劑量而未達到預(yù)期治療效果的原因； 3．調(diào)整因生理、病理因素影響的藥物劑量及給藥方案，以增強療效和避免中毒； 4．診斷藥物過量中毒和觀察處理效果。 102 何種情況下需進行血藥濃度監(jiān)測 ? 治療指數(shù)低、安全范圍窄，毒性反應(yīng)強的藥物 ? 藥代動力學(xué)特征呈非線性動力學(xué)特性的藥物 ? 患有肝、腎、心臟等疾病，影響藥物代謝，血藥濃度變化大 ? 在常用劑量下，病人無治療反應(yīng)者，測定血藥濃度查找原因 ? 需長期服用，而藥物又極易發(fā)生毒性反應(yīng)者 ? 聯(lián)合用藥，藥物之間發(fā)生互相干擾時 103 強心甙 地高辛、洋地黃毒甙 抗癲癇藥 苯妥英鈉、苯巴比妥、酰胺咪嗪、氯硝 基安定、丙戊酸鈉、乙琥胺 抗心律失常藥 奎尼丁、利多卡因、普魯卡因胺等 β 受體阻斷劑 普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等 平喘藥 氨茶堿 抗抑郁藥 丙米嗪、地昔帕明、阿米替林等 抗躁狂癥藥 碳酸鋰 免疫抑制藥 環(huán)孢素 A 抗生素 氨基甙類、萬古霉素、氯霉素等 抗惡性腫瘤藥 氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺等 解熱鎮(zhèn)痛藥 阿斯匹林、對乙酰氨基酚 利尿藥 呋塞米 分 類 藥 物 需進行 TDM的藥物 104 治療性藥物監(jiān)測的結(jié)果分析 ? 掌握必要的臨床資料 1．病人的一般資料 2．用藥情況 3．標本采集時間 4．聯(lián)合用藥 5．實驗室檢查 6．檢測方法 7．群體藥代動力學(xué)參數(shù) 8．藥物活性代謝產(chǎn)物 105 ? 影響 TDM結(jié)果的因素 1. 用藥因素及藥物代謝因素 2. 生理因素 3. 遺傳因素（乙酰化多型性和氧化能力多型性） 4. 檢測方法因素 5. 標本采集因素 治療性藥物監(jiān)測的結(jié)果分析 用藥因素及藥物代謝因素 用藥因素： 用藥途徑、用藥劑量及次數(shù)、藥物干擾 藥物代謝因素： 藥物吸收 不同用藥途徑影響藥物吸收 藥物運送 與藥物游離和結(jié)合狀態(tài)的比例是否恒定有關(guān) 受血漿蛋白、體液 PH、藥物理化性質(zhì)、藥物與組織的親和力等影響 藥物攝取和利用 與血液循環(huán)和靶組織狀態(tài)有關(guān) 藥物代謝 與肝臟功能有關(guān) 藥物排泄 ：與腎臟有關(guān) 影響 TDM結(jié)果的因素 1. 半衰期 2. 達到峰值時間 3. 達到穩(wěn)態(tài)時間 4. 有效濃度范圍 5. 最小中毒濃度 TDM常用參數(shù) 108 小 結(jié) ? 臨床生物化學(xué)檢驗 標本采集注意事項 ? 肝功能 試驗及選擇 ? 腎功能 試驗及選擇 ? 糖尿病 診斷標準、口服葡萄糖試驗方法、胰島素、c肽、糖化蛋白測定的主要臨床意義 ? 血脂分析指標與冠心病正相關(guān)與負相關(guān) ? 電解質(zhì) 測定的臨床意義（尤其是 鉀 ） 109 小 結(jié) ? 臨床常用 心肌損傷指標 ? 胰腺疾病 診斷指標 ? 內(nèi)分泌激素（尤其是 甲狀腺激素 ） ? 治療藥物濃度監(jiān)測 110 思考題 ? 急性肝臟疾病實驗室檢測指標怎樣變化？ ? 慢性腎功能衰竭實驗室檢查指標怎樣變化？ ? 怎樣對糖尿病患者進行診斷及療效監(jiān)測？ ? 怎樣理解血脂檢測指標與冠心病正相關(guān)與負相關(guān)？ ? 鉀測定的臨床意義？受那些因素影響？ ? 用于急性心肌損傷診斷的靈敏指標是？ ? 怎樣判斷原發(fā)性甲亢與原發(fā)性甲減？ ? 為什么脂肪酶比淀粉酶更好用于胰腺炎診斷？ 111 THANKS !