【正文】 斷。 皮質增生多為雙側，表現為雙側顯影提前，影像增大增濃，地塞米松試驗雙側均受抑； 皮質腺瘤表現為腺瘤影像濃，且不受地塞米松抑制，對側腎上腺影像減淡或不顯影；皮質腺癌的表現是腫物側腎上腺不顯影，而對側腎上腺顯影正常。 腎上腺皮質腺瘤 7．臨床意義 1）腎上腺皮質功能亢進性疾病的診斷 2）皮質醇增多癥術后殘留組織功能判定和復發(fā)灶的檢出 3）異位腎上腺的定位診斷 4）腎上腺皮質癌及轉移灶的輔助診斷 二、 腎上腺髓質顯像 1. 顯像原理 間位碘代芐胍（ metaiodobenzyl quanidine， MIBG）是去甲腎上腺素（ NE）的類似物，可選擇性作用于腎上腺素能神經元受體。因此用 131I或 123I標記的 MIBG可使富含腎上腺素能受體的腎上腺髓質顯影。在體外用ｒ照相機或 SPECT即可進行腎上腺髓質顯像（ adrenal medullary imaging）。 與 NE不同的是， MIBG不與突觸后受體結合，不能產生類似NE的藥理作用；但 MIBG與腎上腺素能神經元受體結合后，可通過再攝取機制儲存于囊泡中，有可能加速囊泡內貯藏的 NE排出，從而引起血壓升高。因此，在注射顯像劑時必須密切觀察患者情況，速度不能太快，如有不適反應，應暫緩或停止注射。 本法屬于受體顯像， 131I或 123I標記的 MIBG是一種特異性較高的受體功能顯像劑，對嗜鉻細胞瘤診斷的靈敏度達 90%，特異性＞ 95%，對異位嗜鉻細胞瘤的尋找比其它方法更有獨特價值，明顯優(yōu)于 CT和超聲。對交感神經母細胞瘤的診斷價值與嗜鉻細胞瘤相似。 ? 注射 131ImIBG 雙側腎上腺 24h顯影或4872h明顯顯影增強，提示雙腎上腺髓質增生 ? 若以上為單側提示嗜鉻細胞瘤 ? 若腎上腺以外的其它部位異常濃聚的團塊影像，可診斷為惡性異位嗜鉻細胞瘤，異位腎上腺嗜鉻細胞瘤（ 82頁） ? 小兒高度腹壁或骨骼處有異常濃聚影懷疑為神經母細胞瘤特異性達 100%。 ?結果分析 正常腎上腺髓質一般不顯影，僅 10%～ 20%顯影，影像小而不清晰，兩側大致對稱。部分正常人腮腺、肝脾、膀胱顯影，心肌隱約顯影，有時結腸內有少量放射性。 異常情況下見病灶部位濃聚增高，顯像的清晰度隨時間延長而增加。 2. 顯像劑 131IMIBG：成人劑量為 37 ～ 74MBq（ 1 2mCi），兒童酌減。 123IMIBG：成人劑量為 185 ～ 370MBq（ 5 ～ 10mCi）或 370MBq（ 10mCi） /。 3. 顯像方法 正常所見： 多數情況下，注射顯像劑后第 3天腎上腺開始顯影，第 5～ 9天影像清晰。腎上腺位于肋脊角水平稍上方，右側腎上腺位置常高于左側。右側腎上腺多呈圓形或錐形，左側腎上腺多呈橢圓形或半月形。右側腎上腺多較左側濃。地塞米松抑制試驗雙側均受抑。 異位嗜鉻細胞瘤 （左腎下方腹主動脈旁） 嗜鉻細胞瘤 惡性嗜鉻細胞瘤全身廣泛轉移 （肝臟及腹腔轉移） 4．適應證 1）嗜鉻細胞瘤的定位診斷。 2）確定惡性嗜鉻細胞瘤轉移灶的部位及范圍。 3）嗜鉻細胞瘤術后殘留病灶或復發(fā)病灶的探測。 4）腎上腺髓質增生的輔助診斷。 5） CT或超聲顯像有可疑的腎上腺病變，須進一步提供病變性質和功能狀態(tài)者。 6）惡性嗜鉻細胞瘤 131IMIBG治療后隨訪觀察。 7）神經母細胞瘤、副神經節(jié)細胞瘤及其轉移灶的輔助診斷。 8）不明原因高血壓的鑒別診斷。 5．禁忌證 妊娠及哺乳期婦女不宜做此檢查。 6．圖像分析 1） 正常圖像 2） 異常圖像 雙側腎上腺髓質明顯顯影 單側腎上腺髓質明顯顯影 異位顯像劑濃聚 7．臨床意義 1）嗜鉻細胞瘤（ pheochromocytoma）的診斷及治療后隨訪 2）非嗜鉻細胞瘤的輔助診斷 第四節(jié) 與相關影像學比較及展望 一、 甲狀腺 超聲檢查在甲狀腺疾病中的應用非常廣泛，其優(yōu)點首先在于靈敏度高，可以發(fā)現直徑 2mm的結節(jié)，并可分辨結節(jié)為實性、囊性或是混合性，有無完整包膜等，確定結節(jié)的數量、大小和分布；其次操作方便，安全無創(chuàng)，目前已成為診斷原發(fā)性甲狀腺腫瘤的首選方法。如在甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌病變內可見微小鈣化灶，伴或不伴聲影，血管豐富，此現象在良性病變中較少見，因此對于甲狀腺癌的診斷意義較大。在甲狀腺癌患者手術前和術后復查，檢查頸部淋巴結有無腫大在臨床也有較大的意義。 此外，目前比較先進的技術還有彩色多普勒血流顯像（ color Doppler flowing imaging， CDFI）、超聲造影（ contrastenhanced ultrasound）、實時組織彈性成像（ realtime tissue elastograph， RTE）等，都為甲狀腺病變的良惡性判斷提供了重要信息，特別是超聲引導下細針抽吸活檢（ fineneedle aspiration biopsy， FNAB）提高了甲狀腺癌的確診率。但超聲檢查的局限性在于對頸部淺表器官以外的部位如遠隔的轉移灶無法檢測。 X線攝片受器官重疊影響，主要用于觀察甲狀腺的大小、內部有無鈣化、氣管有無受壓等情況。 CT和 MR顯像分辨率高、結構顯示清晰，可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官的關系。當懷疑甲狀腺癌時，CT能清晰顯示甲狀腺癌內的微小鈣化。 MR靈敏度高、軟組織分辨率好，與其它常規(guī)影像學比較，其診斷甲狀腺癌的敏感度較高。 18FFDG PET主要用于甲狀腺癌轉移灶的檢出和術后復發(fā)的判別。適用于術后 TG升高而 131I全身顯像陰性的患者。131I全身顯像對于高分化、低惡性的腫瘤診斷陽性率高，而18FFDG對于低分化、高惡性的腫瘤靈敏性高，對于甲狀腺未分化癌、髓樣癌的檢測， 18FFDG PET是較好的全身顯像方法 二、 甲狀旁腺 由于正常甲狀旁腺腺體體積較小，且回聲與甲狀腺相似或略低，因此在目前的超聲技術水平下有時難以顯示，但發(fā)生增生或腺瘤、癌等病變腺體體積增大時可顯示，但單從聲像圖上難以區(qū)分甲狀旁腺腺瘤、增生或癌，需結合臨床考慮。另外，約 5％的甲狀旁腺異位于頸側肌肉內、胸骨上窩、胸腔入口、上縱隔或其它部位，超聲往往不能發(fā)現。 CT平掃時容易將淋巴結或甲狀腺結節(jié)誤認為是甲狀旁腺瘤而出現假陽性，采用增強掃描能提高診斷的準確性。增強 CT上，腺瘤呈輕～中度均勻強化，易于與明顯強化的血管、無明顯強化的肌肉、淋巴結等結構鑒別。 MR的靈敏性、分辨率較 CT好，但亦存在一定的假陽性和假陰性，且成像時間長，檢查費用高，不做常規(guī)應用。如 CT陰性者，采用 MRI掃描，能有助對甲狀旁腺瘤的診斷。 三、 腎上腺 超聲在腎上腺疾病檢查上具有簡便價廉、安全無創(chuàng)等優(yōu)點，尤其適用于青少年，可顯示直徑 2～ 3cm或以上的腎上腺病灶，對于小于 1cm的病灶不易診斷。此外，容易受受檢者體形、超聲儀器質量和操作者的技術因素影響，超聲檢查陰性者并不能完全排除腫瘤或增生等病變的存在。 CT尤以螺旋 CT薄層掃描，對腎上腺疾病具有重要的診斷價值，能夠判斷絕大多數 ～ 1cm病灶，應作為腎上腺影像檢查的首選方法。其缺點是對于腎上腺腫塊性質的鑒別特異性差。 MR組織分辨力高、多參數、多系列成像使其越來越多的應用于腎上腺疾病的診斷， MR三維成像可用于對腫瘤的準確定位，MR血管成像可觀察腫瘤周圍血管被侵情況， MR化學位移成像是近年應用的鑒別腺瘤與非腺瘤的重要方法。 目前越來越多的研究表明， 18FFDG PET對腎上腺腫瘤的良惡性判斷、轉移灶的檢出有著較高的靈敏度和特異性，具有重要的臨床價值。 學習目標 1．掌握甲狀腺功能與疾病體外測定和體內試驗原理及臨床意義 2．熟悉甲狀腺功能試驗的方法、適應證及結果分析 3．掌握甲狀腺靜態(tài)顯像的原理及臨床意義 4．熟悉甲狀腺靜態(tài)顯像的適應證及影像表現 5．了解甲狀腺靜態(tài)顯像的方法 6．了解甲狀腺血流灌注顯像原理和臨床意義 7．熟悉甲狀旁腺顯像方法和臨床應用 8．熟悉腎上腺顯像原理和臨床應用 9．了解甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺與相關影像學比較 思考題 1. 簡述甲狀腺攝 131I試驗的基本原理及臨床意義。 、表現及臨床應用。 ？每一類各舉兩法說明之。 像表現，有何臨床意義。