【正文】 擴(kuò)張成形術(shù) 6．療效 氣管支架臵人術(shù)是在所有非血管支架臵人術(shù)中最立竿見(jiàn)影 的獲得療效的方法，但是惡性如不輔以其他抗腫瘤治療時(shí)，將 在 3—6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)再次狹窄。 7．并發(fā)癥 ①氣管支架臵人位臵靠近聲門時(shí)，將造成喉頭水腫，帶來(lái) 相應(yīng)的臨床癥狀。 ②操作粗暴造成氣管黏膜出血 ③支架移位、咳出。 三、氣管、支氣管狹窄 擴(kuò)張成形術(shù) 氣管支架 氣管支架 A圖 氣管上段狹窄 B圖 支架置入 C圖 支架形態(tài)擴(kuò)張程度 A圖 B圖 C圖 B圖 A圖 B圖 第 二 節(jié) 經(jīng)皮穿刺引流與抽吸術(shù) 一、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流 1．外引流 為內(nèi)引流治療打基礎(chǔ)或?yàn)槭中g(shù)前膽道減壓 長(zhǎng)期引流易發(fā)生膽管炎和引流管阻塞 2．內(nèi)引流 避免喪失膽汁的弊病，對(duì)于不能手術(shù)的 惡性梗阻較為適宜 3．永久性涵管引流 主要用于不能手術(shù)切除的惡性膽道梗阻患者 進(jìn)一步避免發(fā)生感染和提高生存質(zhì)量 (一 )經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù) 1．適應(yīng)證 (1)術(shù)前減壓： 重度膽道梗阻、感染或積膿，肝內(nèi)膽管 直徑 3mm，血清總膽紅素超過(guò)正常值的 10倍，且以直接 膽紅素增高為主。術(shù)前減壓措施以利提高手術(shù)成功率并減 少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，降低術(shù)后死亡率。 (2)永久性姑息性治療： 醫(yī)源性膽道狹窄、胰頭癌或累 及總肝管上段或左右肝管的膽管癌，或廣泛轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù) 切除的轉(zhuǎn)移性癌癥者，無(wú)法建立內(nèi)引流者，外引流可作為 永久性姑息治療手段。 2. 禁忌證 無(wú)絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證如下： （ 1）具有出血傾向、全身情況極度衰弱 （ 2）大量腹水 。 3. 操作方法 略 (一 )經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù) 4，注意事項(xiàng) (1)急性化膿性膽管炎 通常伴有脫水癥狀，穿刺引流術(shù)前應(yīng)予以 全身水化、抗炎治療并加用腎上腺皮質(zhì)激素。如有 低血壓 ， 應(yīng)予糾正，同時(shí)防止全身彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。 (2)如左右肝管均梗阻．應(yīng)分別穿刺插管引流，或?qū)ψ畲蟮姆? 支作引流。 (3)一旦引流管脫出，立即重放。 (4)監(jiān)測(cè)生命體征和癥狀變化，記錄每天引流膽汁量 (正常成人每 天分泌膽汁 800ML—1000ML)，定期檢測(cè)膽紅質(zhì)及電解質(zhì)。 (一 )經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù) (二 )經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)一外引流術(shù) 優(yōu)點(diǎn)： ①可防止膽汁過(guò)多丟失引起的消化不良和電解質(zhì)紊亂 ②保留外引流通道可以方便引流管的定期沖洗，防止側(cè)孔堵塞 ③便于膽道造影復(fù)查 ④ 可進(jìn)行下一步的膽道球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù) 適應(yīng)證、禁忌證、基本操作方法及注意事項(xiàng) 與膽道外引流術(shù)大致相同。 (三 )經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)引流術(shù) 1 . 優(yōu)點(diǎn)： 可免除外引流管，使病人可以正常生活，明顯提高生活質(zhì)量 2 . 適應(yīng)證 ： 各種阻塞性黃疸，導(dǎo)絲能夠通過(guò)狹窄膽道者 3 . 禁忌證及通用器材準(zhǔn)備同膽道外引流術(shù)。 (三 )經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)引流術(shù) 4 . 操作方法 a 皮膚及肝包膜充分局麻 b 造影明確狹窄梗阻的位臵 c 逐步將導(dǎo)管插入，設(shè)法通過(guò)狹窄處進(jìn)人十二指腸 d 換入超硬導(dǎo)絲、內(nèi)涵管，使其頭端進(jìn)入十二指腸 e 膽總管高位梗阻，內(nèi)涵管遠(yuǎn)端穿過(guò)狹窄段臵于膽總管 (三 )經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)引流術(shù) 3．并發(fā)癥及其防治 (1)急性胰腺炎： 密切觀察，調(diào)整內(nèi)涵管位臵或更換細(xì)的內(nèi)涵管 (2)膽道出血：先止血后溶栓。 (3)十二指腸粘膜潰瘍 去除內(nèi)涵管并建立外引流， 待病情好轉(zhuǎn)后重新正確放臵。 (4)內(nèi)涵管脫落或閉塞： 及時(shí)經(jīng)外引流通道重新放臵 內(nèi)涵管閉塞，必須設(shè)法使其再通或重新放臵。 4．療效評(píng)價(jià) ①明顯提高患者生活質(zhì)量 ②良性病變引起的膽道梗阻可治愈 ③惡性病變所致的梗阻，可提高 15年生存率 (三 )經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)引流術(shù) (四 )經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架引流術(shù) 1. 優(yōu)點(diǎn)： 可通過(guò)外引流通道釋放支架，使引流暢通 支架緊貼狹窄膽管的內(nèi)壁，不易游走滑脫； 膽汁與支架接觸面較少，降低膽泥或感染發(fā)生率 支架經(jīng)過(guò)膽管分支或胰管時(shí)不影響膽汁或胰液排出 2．適應(yīng)證 與膽道內(nèi)涵管引流術(shù)相似 3．操作方法 在膽道內(nèi)引流方法基礎(chǔ)上完成 二、經(jīng)皮尿路造影和引流 1．經(jīng)皮腎盂造影 觀察尿路梗阻的原因與部位 2．經(jīng)皮腎盂造口術(shù) 是治療尿路梗阻的有效方法 ①明確尿路梗阻的部位及原因 ②鑒別梗阻性與非梗阻性尿路擴(kuò)張 ③解除尿路梗阻所致的腎盂腎盞和上段輸尿管擴(kuò)張 ④輸尿管瘺者作上段尿分流 ①出血性或凝血障礙性疾病 ②嚴(yán)重高血壓，為相對(duì)禁忌證 ③活動(dòng)性腎結(jié)核 全血檢查、凝血功能、靜脈腎盂造影、超聲、 CT與常規(guī)胸、腹片檢查。 二、經(jīng)皮尿路造影和引流 二、經(jīng)皮尿路造影和引流 二、經(jīng)皮尿路造影和引流 三、囊腫、膿腫經(jīng)皮抽吸引流 引流治療操作簡(jiǎn)單、見(jiàn)效快、療效確切， 對(duì)囊腫、膿腫的治療已可以取代手術(shù)治療 Seldinger法 2 、套管法 第 四 節(jié) 經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù) 適應(yīng)證 ①臨床癥狀較重， 經(jīng) 68周保守治療仍效果不佳者。 ②經(jīng)脊髓造影及 CT、 MR檢查確診為椎間盤突出并且無(wú)椎管狹窄、 韌帶肥厚、隱窩狹窄等異常病變，并且影像所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)基 本一致者。 ③椎間盤突出包繞于纖維環(huán)內(nèi)而未游離者；病史小于 5年， 經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù) 禁忌證 ①椎間隙明顯狹窄， 椎間盤已有鈣化者。 ②合并椎管狹窄，骨質(zhì)增生或游離骨塊、隱窩狹窄等合并癥。 ③纖維環(huán)破裂，髓核組織已脫人椎管內(nèi)者。 ④已做過(guò)脊髓外科手術(shù)或椎間盤溶解術(shù)者。 ⑤椎體滑脫者。 ⑥嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者。 ⑦對(duì)局麻藥禁忌者。 經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù) 器械 1．穿刺定位引導(dǎo)器械 帶芯穿刺定位針與各級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠堋? 環(huán)鋸。 2．切除器械 由內(nèi)外切割器組成。可分為手動(dòng)式、往復(fù)式和螺旋式三種 3．動(dòng)力裝臵及負(fù)壓抽吸裝臵 ： 一般電動(dòng)負(fù)壓吸引器即可 經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù) 操作方法 ①患者體位：取側(cè)臥位，患側(cè)在上方。 ②穿刺點(diǎn)定位：依據(jù) CT片及直接透視測(cè)得的數(shù)據(jù)，在患者 體表 劃出穿刺點(diǎn)。 ③以穿刺點(diǎn)為中心，消毒、鋪無(wú)菌巾， 沿穿刺途徑作 麻醉。 吸引切割 退出環(huán)鋸，經(jīng)套管插入切割器，連接沖洗、吸收裝臵。 控制 切割器從不同深度和不同方向進(jìn)行反復(fù)切割、抽吸髓核組織， 直至無(wú)組織吸出為止。 經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù) 術(shù)后處理 抽吸完畢后退出切割器及套管，局部用無(wú)菌敷料加壓包扎。 注意事項(xiàng)： ① 沿穿刺途徑麻醉時(shí)， 不能將麻醉劑注入神經(jīng)根或椎管內(nèi)。 ② 定位針穿刺時(shí) ， 詢問(wèn)患者有 無(wú)下肢及臀部疼痛等感覺(jué)。 ③ 操作中要固定好工作套管，避免其退出纖維環(huán)或插入過(guò)而 損傷前方的血管等結(jié)構(gòu)。 經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù) 術(shù)后一般處理： ①繼續(xù)臥床休息 24周，減少腰部活動(dòng)。 ②術(shù)后給予地塞米松及脫水藥物兩天，促進(jìn)神經(jīng)根水腫吸收。 ③青霉素 8001200萬(wàn) U／日，滅滴靈 0． 5s／ d，持續(xù) 7天。 ④口服布洛芬， Vit－ C、 VitB VitBl2一周。 ⑤定期隨訪復(fù)查 并發(fā)癥： ①神經(jīng)損傷：發(fā)生率很小，操作規(guī)范可完全避免。 ②腰肌血腫： ③椎間盤感染： 嚴(yán)重 經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù) 第五節(jié) 經(jīng)皮針刺活檢 活 檢 針 抽吸針切割針環(huán)鉆針 導(dǎo)向方法 X線透視、超聲、 CT和 MRI 臨床應(yīng)用 ? 診斷不明的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、腫塊病變肝、 ? 胰、腎、腹膜后等部位性質(zhì)不明的病變 ? 其他 注意： （ 1） 嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格器械消毒 （ 2） 穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚消毒、鋪洞巾或其它無(wú)菌單 （ 3） 穿刺點(diǎn)局部麻醉 （ 4） 在皮膚上作一小切口，或刺一針眼 （ 5） 定位與穿刺均在影像監(jiān)視下進(jìn)行 （ 6） 采用多向取材法 （ 7） 盡可能減少穿刺次數(shù) 第五節(jié) 經(jīng)皮針刺活檢 經(jīng)皮穿刺活檢 透視定位 切割活檢針