【導(dǎo)讀】建議具備條件的地區(qū)開(kāi)展患者個(gè)案管理。上述人員組成個(gè)案管理組，根據(jù)各自的專業(yè)特長(zhǎng)，事個(gè)案管理工作經(jīng)驗(yàn)豐富的精防護(hù)士擔(dān)任。得負(fù)責(zé)患者治療的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生的支持和指導(dǎo)。醫(yī)療計(jì)劃主要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危。治療、藥物管理和行為問(wèn)題處理在內(nèi)的醫(yī)療方案。從性與主動(dòng)性檢查評(píng)估，提出具體指導(dǎo)和康復(fù)措施等。和提高患者的社會(huì)和職業(yè)能力。有條件的地方，逐步增加生活職業(yè)能力康復(fù)。對(duì)于"病情不穩(wěn)定患者"的個(gè)案管理計(jì)劃以醫(yī)療計(jì)劃為主，根據(jù)以下情況實(shí)行分級(jí)管理。同時(shí)符合不同級(jí)別情況的，行為或明顯自殺企圖；5級(jí)，包括肇事肇禍的患者，且目。前病情穩(wěn)定不滿2年。理”和“病情不穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求。社區(qū)∕居委會(huì)∕村委會(huì)、派出所等。B.病情基本穩(wěn)定1年以上且基本按照醫(yī)囑維持治療者，同時(shí)危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)。隨時(shí)會(huì)診討論，必要時(shí)邀請(qǐng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。理服務(wù)規(guī)范》之附表2《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》。

　　

【正文】 力 :指應(yīng)對(duì)癥狀和認(rèn)識(shí)早期癥狀的能力，應(yīng)對(duì)環(huán)境壓 力的能力；求助方式，解決問(wèn)題的方式。 9）工作 /休閑 /教育 ● 時(shí)間管理：能夠按時(shí)赴約，工作或其他日?；顒?dòng)守時(shí)，能夠獨(dú)立的安排時(shí)間，一般每天的日程。 ● 休閑活動(dòng)：能 /不能看電視、看電影、下餐廳、聽(tīng)音樂(lè)、體育運(yùn)動(dòng)、興趣愛(ài)好，以上活動(dòng)的頻率。 ● 教育經(jīng)歷 10）日常生活技能：日常個(gè)人生活的料理是獨(dú)立進(jìn)行、需人提醒、需要督導(dǎo)還是不能完成。交流溝通的能力：口語(yǔ)能否與他人進(jìn)行溝通，能否主動(dòng)發(fā)起與人進(jìn)行交談，會(huì)用電話，會(huì)使用電話需要?jiǎng)e人幫助：會(huì)應(yīng)答電話、撥電話號(hào)碼、查找電話號(hào)碼。 11）家庭和社區(qū)支持系統(tǒng)：主 要評(píng)估來(lái)自家庭和社區(qū)服務(wù)方面的資源。 ● 病人家庭情況：家庭成員對(duì)病人的態(tài)度，情感表達(dá)的情況，病人有無(wú)監(jiān)護(hù)人？監(jiān)護(hù)人詳細(xì)狀況。家庭關(guān)系如何？有無(wú)家庭暴力或虐待？家庭經(jīng)濟(jì)狀況？ ● 社區(qū)支持：可否得到社區(qū)醫(yī)療？可否得到民政、殘聯(lián)的照顧？有無(wú)可適用的社區(qū)內(nèi)的康復(fù)設(shè)施等？ 12）收入 :有無(wú)勞動(dòng)收入；是否享受政府貧困救助或殘疾人補(bǔ)貼。 13）居住狀況：病人和誰(shuí)共同生活？住房情況？ 14）權(quán)利和主張：權(quán)利和維護(hù) — 有無(wú)人權(quán)受到侵害。 第二部：明確問(wèn)題 根據(jù)評(píng)估的情況，明確主要的問(wèn)題，記錄在表格第 1 欄“現(xiàn)況評(píng)估，明確 問(wèn)題”中，作為確定目標(biāo)和提供各項(xiàng)服務(wù)的依據(jù)。在不同階段，主要問(wèn)題可能不同，一般來(lái)講， 每次評(píng)估后設(shè)定的主要問(wèn)題不能太多，以不超過(guò)三個(gè)為宜 。比如說(shuō)，某個(gè)病人評(píng)估的結(jié)果是病情不穩(wěn)定，家庭成員對(duì)治療失去信心。那么主要問(wèn)題就是治療問(wèn)題，家庭對(duì)疾病的態(tài)度問(wèn)題。明確了主要問(wèn)題，今后的服務(wù)和康復(fù)才有針對(duì)新。 第三部：確定目標(biāo) 根據(jù)第 1 欄中明確的問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行康復(fù)。所有責(zé)任人，包括個(gè)案管理員、患者和家屬，經(jīng)充分討論后，共同設(shè)定相應(yīng)的可行的近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。填入第二欄。譬如，某個(gè)病人的主要問(wèn)題是始動(dòng)性差，個(gè)人生活非常懶 散被動(dòng)。他的近期目標(biāo)就是主動(dòng)料理個(gè)人生活，遠(yuǎn)期目標(biāo)可能是參加社區(qū)活動(dòng)?？祻?fù)目標(biāo)的指定要切實(shí)可行，病人能夠做得到。 第四部：制定指標(biāo) 根據(jù)確定的目標(biāo)，制定幾個(gè)細(xì)化的客觀指標(biāo)來(lái)檢驗(yàn)康復(fù)的效果，記錄在第 2 欄。這些指標(biāo)要切合實(shí)際，有可操作性。比如對(duì)生活懶散的病人，康復(fù)成功的指標(biāo)可能是：按時(shí)起床，每周洗澡一次，自覺(jué)洗漱。對(duì)于幾乎完全康復(fù)的病人，康復(fù)成功的指標(biāo)可能是成功就業(yè)，走入社會(huì)。 第五步：采取策略 個(gè)案管理分醫(yī)療和生活職業(yè)能力康復(fù) 2 個(gè)部分。醫(yī)療部分主要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良 反應(yīng)檢查評(píng)估，指定用藥方案。生活職業(yè)能力康復(fù)部分主要包括患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動(dòng)性檢查評(píng)估，提出康復(fù)措施等。記錄在第 3 欄。 制定和實(shí)施患者個(gè)案管理策略首先應(yīng)該從保證醫(yī)療開(kāi)始。有條件的地方，逐步增加生活職業(yè)能力康復(fù)。 第六步：明確責(zé)任 在個(gè)案管理中，病人、家屬和個(gè)案管理員都是非常重要的角色，缺一不可。個(gè)案管理中，病人、家屬和個(gè)案管理員是一個(gè)工作的團(tuán)隊(duì)，或者說(shuō)是為了達(dá)到病人回歸社會(huì)的目的而組成的一個(gè)聯(lián)盟。所以，作為團(tuán)隊(duì)成員或者盟員，其出發(fā)點(diǎn)和 目的都是一致的。所以，在制定個(gè)體服務(wù)計(jì)劃中，三者的參與和協(xié)商是非常必要的。 病人既是服務(wù)對(duì)象，又是團(tuán)隊(duì)成員，因此，單純的“病人身份”對(duì)他們顯然不適用。他們要按照既定的計(jì)劃去做，做好了可以受到獎(jiǎng)勵(lì)和表?yè)P(yáng)，做不到要受到批評(píng)或懲罰。 家屬在病人康復(fù)中作用明顯，因?yàn)椴∪说暮艽蟛糠謺r(shí)間是和家庭成員共同度過(guò)的。家屬要在個(gè)案管理人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督計(jì)劃的實(shí)施，調(diào)解家庭情感表達(dá)。 個(gè)案管理人員是團(tuán)隊(duì)中的專業(yè)人員，他要對(duì)個(gè)體服務(wù)計(jì)劃的科學(xué)性、可行性負(fù)責(zé)。提供精神病學(xué)醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)，對(duì)計(jì)劃實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督和檢查。 制定個(gè)案管理計(jì)劃要 明確責(zé)任人，記錄在第 4 欄中。 第七步 :檢查進(jìn)度 由于精神疾病的特點(diǎn)，個(gè)體服務(wù)計(jì)劃顯然要兼顧短期和長(zhǎng)期利益。根據(jù)病人的特點(diǎn)和病情，按工作規(guī)范要求，數(shù)周或數(shù)月檢查一次進(jìn)度，評(píng)估所制定指標(biāo)的完成情況，并制定下一步個(gè)體服務(wù)計(jì)劃。 至少每 3 個(gè)月評(píng)估 1 次。