【正文】 術(shù)中視線和 LSC 外側(cè)壁的主要三角的長(zhǎng)軸垂直，在顯露外側(cè)壁三角時(shí)對(duì)腦組織牽拉輕，且不需要磨除前床突 。 盡管采用微骨孔開顱 ，但 LSC 近中線，遠(yuǎn)離顳部骨窗，利用鎖孔入路的“門鏡效應(yīng)”可以顯露整個(gè) LSC 的所有外側(cè)壁三角和部分上壁三角，特別是進(jìn)入 LSC安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 23 的兩個(gè)主要三角（ 旁正中三角和 Parkinson 三角）。 可直視 ICA 的 LSC 段以及其在該區(qū)域的主要分支 （圖 1～ 6）。 通過內(nèi)窺鏡輔助可以清楚地顯示 LSC 的內(nèi)部結(jié)構(gòu)（圖 7）。 本研究認(rèn)為 顳下硬膜外鎖孔入路治療 LSC 內(nèi)病變提供了解剖基礎(chǔ)，并進(jìn)一步表明顳下硬膜外鎖孔入路是治療 LSC 內(nèi)病變的理想手術(shù)入路之一。 適應(yīng)證 顳下鎖孔入路經(jīng)硬膜下主要適用于鞍上，鞍旁、巖斜區(qū)、腦干腹外側(cè)、小腦幕切跡區(qū)等部位病變 。常見的有：同時(shí)侵及顱底多部位的膽脂瘤、向側(cè)方生長(zhǎng)的垂體瘤、視交叉后方的顱咽管瘤、下丘腦膠質(zhì)瘤、巖斜腦膜瘤、小腦幕腦膜瘤、位于腦干內(nèi)部或向前外側(cè)生長(zhǎng)的腦干腫瘤，三叉神經(jīng)感覺根切除或三叉神經(jīng)減壓術(shù)等。在處理動(dòng)脈瘤方面，該入路主要適合于 wills 環(huán)后部動(dòng)脈瘤 ， PCA（ P P2段）動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤，磨除巖骨前部可處理 AICA 起始處動(dòng)脈瘤等。經(jīng)硬膜外入路主要適用于中顱底硬膜外病變、橋小腦角、中斜坡以及 IAC 的病變，原發(fā)于或侵及 LSC 內(nèi)的病變。如：位于中顱底或中、后顱底型三叉神經(jīng) 鞘瘤，向LSC 生長(zhǎng)的侵襲性垂體瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈 LSC 段動(dòng)脈瘤或其他 LSC 內(nèi)血管性病變以及其他 LSC 內(nèi)病變 等。目前有利用顳下鎖孔入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的報(bào)道 [33]。 手術(shù) 操作體會(huì) 對(duì)于顳下鎖孔入路來說，顳部是個(gè)寬廣的區(qū)域；術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者的影像學(xué)，確定病變的位置和性質(zhì)， 結(jié)合患者的具體情況個(gè)性化設(shè)計(jì)切口和骨窗；對(duì)主要位于巖斜區(qū)的病變，骨窗可稍偏后以增加對(duì)斜坡的視角；對(duì)主要位于腳間窩或腦干的病變可以梢向前移動(dòng)骨窗。入路前先應(yīng)打開環(huán)池、鞍上池或橋前池，緩慢放出腦脊液，充分降低顱內(nèi)壓，使腦組織回縮，增加手術(shù)可操作空間，減少醫(yī)源性損傷。對(duì)于顯微鏡下不能直視切除的病變，可用不同角度的內(nèi)窺鏡予以輔助切除，但在內(nèi)窺鏡下對(duì)于血供豐富質(zhì)地韌的病變不宜強(qiáng)行切除。 處理鞍上病變時(shí)，由于從側(cè)方進(jìn)入，術(shù)中不需牽拉任何血管和神經(jīng)，可無創(chuàng)地到達(dá)目的區(qū)域。雖然手術(shù)操作是在神經(jīng)和血管間隙間進(jìn)行，但上述血管神經(jīng) 間隙是寬廣的。 如表 1所示，到達(dá)鞍上的三個(gè)間隙血管、神經(jīng)之間的距離最小為 , 我們所用的內(nèi)鏡直徑是,可以滿足手術(shù)操作。在處理切跡區(qū)小腦幕病變時(shí)不通過任何血管、神經(jīng)間安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 24 隙，距離短，操作空間廣闊。對(duì)于基底部位于小腦幕向幕上生長(zhǎng)的腦膜瘤，可以平視腫瘤的基底部，將腫瘤從基底部鏟除。在切除基底部位于小腦幕，向幕下生長(zhǎng)的腫瘤時(shí)， 抬起顳葉即可直接切除腫瘤附著的小腦幕，阻斷腫瘤血供，手術(shù)出血少，時(shí)間短 ，避免了繁瑣的幕下開顱。 硬膜外入路時(shí)，手術(shù)結(jié)束關(guān)顱之前應(yīng)行硬膜下探查，以及時(shí)處理可能出現(xiàn)的小的腦挫傷或出血， 減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。 充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)窺鏡的作用 神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù) (Neuroendoscopy)是鎖孔手術(shù)的重要組成部分。鎖孔手術(shù)的微骨窗開顱使術(shù)野和術(shù)中照明受到一定程度的影響。內(nèi)窺鏡可以擴(kuò)展視角 ,增加術(shù)野中光線的強(qiáng)度，明確復(fù)雜結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，增加了手術(shù)的準(zhǔn)確性 。運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)： ，直徑小，能在顱內(nèi)正常解剖間隙、孔道內(nèi)操作； ，使深部術(shù)野解剖層次更加清晰； 瘤頸對(duì)側(cè)的 解剖結(jié)構(gòu)； ，病人術(shù)后恢復(fù)快 [7,8]。在實(shí)驗(yàn)和臨床中我們發(fā)現(xiàn)，內(nèi)窺鏡在顳下鎖孔入路中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能明顯增加手術(shù)中的視野。我們處理兩例同時(shí) 侵及中顱底、同側(cè)和對(duì)側(cè)鞍旁、鞍上、腳間池、橋前池以及 CPA生長(zhǎng)的膽脂瘤時(shí)，就充分發(fā)揮內(nèi)窺鏡視野寬廣、清楚的特點(diǎn)。手術(shù)中首先切除顯微鏡視野下的腫瘤，內(nèi)窺鏡鏡下切除對(duì)側(cè)鞍旁、橋前池、 CPA等 在顯微鏡下無法暴露區(qū)域的腫瘤，使腫瘤全切除。 不足之處 (1) 由于是解剖學(xué)研究，且無新鮮尸頭標(biāo)本，其結(jié)果某些方面可能與臨床實(shí)際可能存在一定程度的差距； (2) 本組收集的病例為本人研究生臨床學(xué)習(xí)階段所收集（ 2021 年 10 月至 2021 年 12 月），由于時(shí)間的限制，臨床病例數(shù)量和種類有待增加； (3) 對(duì)經(jīng)顳下硬膜外鎖孔入路處理 LSC 內(nèi)病變，以及如 三叉神經(jīng) 鞘瘤等中顱底病變目前尚無臨床病例。 5. 結(jié)論 安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 25 顳下鎖孔入路能夠很好地顯露小腦幕切跡區(qū)，鞍上，鞍旁，巖斜區(qū)，腦干的腹、外側(cè)區(qū)以及橋小腦角、 LSC 等區(qū)解剖部位的血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，為手術(shù)治療上述區(qū)域病變提供了足夠的操作空間。在內(nèi)窺經(jīng)的輔助下能夠 取得與常規(guī)入路相同的甚至更好的手術(shù)效果。顳下經(jīng)硬膜外鎖孔入路是手術(shù)治療原 發(fā)于或侵及 LSC 病變的理想手術(shù)入路之一。 安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 26 參 考 文 獻(xiàn) 1. Taniguchi M, Perneczky A. Subtemporal keyhole approach to the suprasellar and petroclival region:Microanatomic considerations and clinical application. Neuro surgery, 1997,41(3):592601. 2. Day JD, Fukushima T, Giannotta SL. Microanatomical study of the extradural middle fossa approach to the petroclival and posterior cavernous sinus region: Description of the Rhomboid Construct anatomical report. Neurosurgery, 1994,34(6):10091016. 3. Parkinson D. Lateral sellar partment .(canverous sinus): history,anatomy, terminology. Anat Rec, 1998,251:486490. 4. 趙繼宗 .我國(guó)微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展現(xiàn)狀。中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2021， 9（ 1）： 14. 5. 王忠誠(chéng) .二十一世紀(jì)的神經(jīng)外科學(xué) —— 微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)。中華神經(jīng)外科雜 志， 2021， 17（ 1）： 13. 6. 趙繼宗 . 向顯微神經(jīng)外科高度 —— “鎖孔”技術(shù)邁進(jìn)。中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2021， 5（ 1）： 12. 7. Perneczky A, Fries G.. Endoscopeassisted brain surgery: part 1evolution, basic concept, and current technique. Neurosurgery, 1998, 42(2):219224 . 8. Perneczky A, Fries G.. Endoscopeassisted brain surgery: part 2 analysis of 380 procedures. Neurosurgery. 1998 ,42(2):226231. 9. Nathal E, GomezAmador JL. Anatomic and surgical basis of the sphenoid ridge keyhole approach for cerebral aneurysms. Neurosurgery, 2021,56 (Suppl): 178 185 . 10. Steiger HJ, SchmidElsaesser R, Stummer W,et al. Transorbital keyhole approach to anterior municating artery aneurysms. Neurosurgery. 2021, 安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 27 48(2):347351. 11. 萬經(jīng)海，趙 兵，李長(zhǎng)元 . 鎖孔神經(jīng)外科。國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)， 2021， 28（ 5）： 342345. 12. 萬經(jīng)海，李長(zhǎng)元，李漢杰，等 .鎖孔手術(shù)切除顱內(nèi) 腫瘤。中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2021， 8（ 1）： 1920. 13. 貢志剛，蘭 青，陸朝暉，等。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在鎖孔手術(shù)中的應(yīng)用。中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2021， 9（ 12）： 533535. 14. 張玉琪 . 重視和提高顯微神經(jīng)外科解剖學(xué)的研究。中華神經(jīng)外科雜志， 2021， 21（ 1）： 1. 15. 王忠誠(chéng)，石祥恩 .應(yīng)重視顯微神經(jīng)外科解剖學(xué)研究 .中華神經(jīng)外科雜 ,1999，15(4):195。 16. Perneczky A, Forell WM, Lindert EV ,et al. 孫 為群，滕良珠，郭華，等 .譯 .神經(jīng)外科鎖孔手術(shù) — 內(nèi)窺鏡輔助的顯微外科及典型病例。濟(jì)南，山東科學(xué)技術(shù)出版社， 2021： 38. 17. Miller CG ,Vanloveren HR, Keller JT, et al. Transpetrosal Approach: Surgical anatomy and Technique. Neurosurgery, 1993,33(3):19921998. 18. 王忠誠(chéng)，于春江，吳中學(xué) . 顱腦外科臨床解剖學(xué)（第一版），山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社， 2021： 194. 19. MacDonald JD,Antonelli P,Day AL. The anterior subtemporal, medial transpetrosal approach to the upper basilar artery and pontomesencephalic junction surgical approaches. Neurosurgery ,1998， 43(1):8489. 20. Miller RS, Pensak ML. The superior petrosal triangle as a constant anatomical for subtemporal middle fossa orientation. Laryngoscope, 2021,113:13271331. 21. Parkinson D. Extradural neural axis partment. J Neurosurg, 2021 , 92:585588. 22. Kehrli P, Ali M, Reis M Jr,et al .Anatomy and embryology of the lateral sellar partment (cavernous sinus) medial wall. Neurol Res, 1998, 20:585592. 安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 28 23. KyuSung Lee. Extradual approach to the lateral sellar partment. J Yonsei Med, 2021,42: 120127. 24. 李世亭，周良輔，郭歡歡 .經(jīng)硬膜外入路切除海綿竇腫瘤（附 18 例報(bào)告） .中華神經(jīng) 外科雜志， 2021， 16： 204206. 25. 萬經(jīng)海，李長(zhǎng)元，馮春國(guó)，等 .經(jīng)中顱底硬膜外入路顯微手術(shù)切除三叉神經(jīng)鞘瘤 .中華神經(jīng)外科雜志， 2021， 19： 142143. 26. Dolenc VV. Extradural approach to intracavernous ICA aneurysms. Acta Neurochir (Suppl )(Wien). 1999,72:99106. 27. Parkinson D. A surgical approach to the cavernous portion of the carotid artery. J Neurosurg,1965,23:474483.