【正文】 ? ,社會保險 ,社會福利在保障對象 ,資金來源 ,支付方式等方面的不同特點 . ? 體制 ? . . . (現(xiàn)收現(xiàn)付 ,基金積累 )的再分配效應(yīng)分析 . . ,原則和實施方式 . . . . . . 醫(yī)療社會保險的資金籌集 ,給付項目 ,支付方式及費用分擔方式 . ,問題及改革的情況 . ? . . . . . ? ? . ?你有哪些設(shè)想 ? . . ,探討其在新世紀的發(fā)展趨勢 . 精品課程 —— 社會保障 —— 試題庫 27 五、案例題 交通事故私了不能享受工傷保險待遇 【案例】李某是陽光化工廠采購員，一日李某在外出購買原材料的途中被一交通肇事車輛撞倒，導致腹部大面積軟組織挫傷。李某與肇事司機，私下商定，由肇事司機賠償了李某醫(yī)療費、誤工費、陪護費等共計 5000 元。事后李某并未將 這一事件告知廠方，而是提出因身體原因病休兩個月，廠方同意了李某的病休申請，并支付其兩個月的病休工資。兩個月后李某病愈，但是并未上班，而是一紙訴狀將化工廠告上法庭，要求進行工傷認定，享受工傷保險待遇，并要求廠方支付李某治療期間的醫(yī)療費等項費用。法院經(jīng)審查查明：原告李某故意隱瞞了具體的受傷情節(jié)，使被告化工廠無從知道原告在交通事故中發(fā)生的傷害，沒有及時向當?shù)貏趧颖Ｕ喜块T提出工傷申請，且李某及其親屬也未在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷保險待遇申請。交通肇事的司機已經(jīng)賠償了原告的醫(yī)療費等項費用。因此，法院根據(jù)《企業(yè)職工工傷 保險試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，依法駁回了原告的訴求。 [討論 ]： 是找出法律依據(jù)證實為何交通事故私了不能享受醫(yī)保待遇？ 女職工產(chǎn)假有何規(guī)定 ? 【案例】湯某是一家外商投資企業(yè)的職工。 1998 年 5 月滿 20 歲后結(jié)婚，不久懷孕， 1999 年 8月，湯某臨近產(chǎn)期，向單位請產(chǎn)假 90 天，單位卻只批準了 56 天，并且表示在產(chǎn)假期間，工資將按基本工資標準的 60%發(fā)放。湯某找領(lǐng)導反映情況，領(lǐng)導解釋說，《勞動保險條例》規(guī)定的產(chǎn)假就是 56天，企業(yè)完全是依法辦事。湯某知道自己的一個女友生育時休了 90 天產(chǎn)假，并且全額領(lǐng)到了工資，于是向有關(guān)機構(gòu) 咨詢，希望了解單位的做法是否合法，法定產(chǎn)假到底是多少天，產(chǎn)假期間是否減發(fā)工資。 企業(yè)參加了基本醫(yī)療保險就可以不支付患病職工的病假工資嗎 ? 【案例】李某 1995 年 7 月大學畢業(yè)后到國有企業(yè)性質(zhì)的 A 公司工作。 A 公司經(jīng)濟效益很好，員工工資水平較高， 1999 年又參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，為所有員工按時足額繳納了醫(yī)療保險費，因此李某對自己的工作一直比較滿意。但天有不測風云， 2021 年 3 月初，李某因患上了一場大病而住院治療。住院期間， A 公司以已為李某按時足額繳納了醫(yī)療保險費為理由，停發(fā)了李某的工資，要求李某到醫(yī) 療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請有關(guān)醫(yī)療待遇。 6 月中旬， A 公司決定發(fā)給尚在住院的李某相當于 5個月工資的經(jīng)濟補償金并與李某立即解除勞動關(guān)系。李某認為公司侵害了其合法權(quán)益，委托代理人向勞動爭議仲裁機構(gòu)提出申請，請求仲裁機構(gòu)責令公司補發(fā)住院期間的病假工資、撤銷解除勞動關(guān)系的決定。勞動爭議仲裁機構(gòu)受案后經(jīng)查，裁決 A公司補發(fā)李某住院期間的病假工資，并撤銷立即解除勞動關(guān)系的決定。 用人單位不得以在工資中支付社會保險費的形式逃避社會保險法 定義務(wù) 【案例】某市一外商投資企業(yè)在與員工簽訂的勞動合同中規(guī)定員工領(lǐng)取貨幣工資，社會 保險費包括在工資之中，由員工自行參加社會保險。該市勞動保障監(jiān)察大隊在勞動保障年檢中發(fā)現(xiàn)這一勞動保障違法行為后，責令該外商獨資企業(yè)限期辦理社會保險登記、申報，補繳社會保險費。 失業(yè)保險費應(yīng)以本單位工資總額為基數(shù)繳納 【案例】在一次社會保險執(zhí)法大檢查中，勞動保障行政部門發(fā)現(xiàn)某公司繳納失業(yè)保險費的基數(shù)與精品課程 —— 社會保障 —— 試題庫 28 其工資總額存在很大的差距。勞動保障部門詢問其原因，企業(yè)解釋說，該企業(yè)是按支付給本企業(yè)所招用的城鎮(zhèn)職工的工資為基數(shù)繳納失業(yè)保險費的，基數(shù)中未包括支付給農(nóng)民合同制工人的工資。勞動保障部門指出了該企業(yè)的錯 誤，并作出了責令其補繳應(yīng)繳而未繳的失業(yè)保險費的決定。 養(yǎng)老金應(yīng)由誰繳 ？ 【案例】陳愛民系某供銷社 1985 年 4 月招收的亦農(nóng)亦商的臨時工， 1994 年 11月成為農(nóng)民合同制工人。在陳愛民 1985 年 4 月至 1996 年 12月用工期間，供銷社按月收取陳愛民工資總額的 3%款項作為離職返家的補助費，并納入專戶管理。自 1996 年 12 月起，供銷社開始為陳愛民繳納社會養(yǎng)老保險金。 社會保險法律宣傳的不斷深入開展，人們社會保障意識逐步提高，陳愛民深感社會保障對自身的重要性，想到自己在企業(yè)干了十幾年，供銷社沒有給他繳納養(yǎng)老保險金，到 退休時，就少領(lǐng)養(yǎng)老金，這是對自己權(quán)益的侵犯， 1997 年初陳愛民遂要求供銷社為其補繳做臨工期間的養(yǎng)老保險金。供銷社認為：陳愛民于 1996 年 12 月與供銷社正式建立勞動合同關(guān)系，期限為 5 年，勞動合同簽訂后，單位已經(jīng)為其繳納了養(yǎng)老保險金；在 1985 年 4月至 1996 年 12 月期間，陳愛民是亦農(nóng)亦商人員，整個供銷社系統(tǒng)與他同樣身份的人都未納入社會保險范圍，其間對其所扣的工資總額 3%的返家補助費可以退還，供銷社不具有補繳養(yǎng)老保險金義務(wù)。因此，供銷社拒絕為其補繳養(yǎng)老金。雙方爭執(zhí)不下，陳愛民于1997 年初向勞動爭議仲裁委員申請 仲裁，要求供銷社補繳養(yǎng)老保險金。勞動爭議仲裁委員會駁回了陳愛民的請求。陳愛民不服，向區(qū)人民法院提起訴訟。 1997 年 4 月，法院對當?shù)厥灼痧B(yǎng)老保險民事訴訟案進行了公開審理，判決供銷社從 1986 年 8 月起為陳愛民繳納社會養(yǎng)老保險金。供銷社對此判決不服，于 1997 年 10月向中級人民法院提起上訴，最后，中級人民法院作出維持原判的終審判決。 [案例 ]李某是某私營運輸企業(yè)經(jīng)理，趙某是其聘用的司機。 1998 年 9 月，李某的朋友張某請李為其運輸一批貨物，李便指派由趙完成，要求越快越好，時間可以由趙某看著辦。為了盡快完成李某 指派的任務(wù)，趙某犧牲“十一”放假休息時間，加緊運輸。 10月 1日晚九點多，在運輸途中，由于路況不好和連日勞累，不幸撞車，造成重傷。事故發(fā)生后，李某指派專人到醫(yī)院照顧趙某，主動支付了所有醫(yī)療費用和趙某住院治療期間的全部工資，還特別贈送趙某家 5000 元作慰問。趙某一家對此表示感激，但由于傷勢過重，出院后趙某落下了重度殘疾，喪失了大部分勞動能力。去年 6月，趙某找到李某，要求為其申報工傷，享受工傷待遇，被李某拒絕，二人發(fā)生糾紛，到當?shù)貏趧颖Ｕ喜块T要求解決。李某提出，趙某不能算作工傷，理由有三：第一，趙某負傷時從事的 工作，雖是受自己指派，但并不屬于企業(yè)正常業(yè)務(wù)范圍。第二，趙某負傷時間在節(jié)假日，而且是晚上，根本不在工作時間內(nèi)。第三，根據(jù)勞動部《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》（勞部發(fā) [1996]266）第十條規(guī)定：“工傷職工或其親屬應(yīng)當自工傷事故發(fā)生之日或者職業(yè)病確診之日起，十五日內(nèi)向當?shù)貏趧有姓块T提出工傷保險待遇申請。遇有特殊情況，申請期限可以延長至三十日?！壁w某已經(jīng)遠遠超過工傷申請時效，無權(quán)再申請工傷，勞動保障部門也不應(yīng)再受理。當?shù)貏趧颖Ｕ喜块T經(jīng)審查，很快作出認定：司機趙某的負傷為工傷，應(yīng)享受工傷保險有關(guān)待遇。 精品課程 —— 社會保障 —— 試題庫 29 生育 保險繳費需按政府規(guī)定執(zhí)行 【案例】某合資企業(yè)，按照省政府規(guī)定 1997 年參加當?shù)氐纳ｋU，并要求按企業(yè)中方職工工資總額的 %的比例，按月向當?shù)厣绫C構(gòu)繳納生育保險費。但是，企業(yè)自行規(guī)定按照每個職工月工資 %的比例，向職工個人征收生育保險費。該企業(yè)職工認為，國家規(guī)定職工個人不繳納生育保險費用。因此，向勞動仲裁部門反映此情況，勞動部門與企業(yè)就這一問題進行協(xié)商。 他的醫(yī)藥費該不該報銷？ 【案例】潘強原系駿馬橡膠鞋業(yè)公司（以下簡稱鞋業(yè)公司）供銷科科長。 1985 年 6月因私自收受回扣被鞋業(yè)公司免去科長職務(wù) ，但仍留在供銷科任銷售。 1995 年春節(jié)期間，潘強帶著妻兒前往上海探望父母，在此期間，潘強因急性黃疸性肝炎住進醫(yī)院，住院治療 18 天后出院，共花去醫(yī)藥費 54785元人民幣。潘強回單位后，持病歷、醫(yī)藥費發(fā)票等有關(guān)單據(jù)要求鞋業(yè)公司予以報銷，鞋業(yè)公司以經(jīng)濟困難為由，告知潘強暫緩報銷。同年 12月，潘強因累計曠工 35天被鞋業(yè)公司除名。 1996 年 1月 5日，潘強再次找到鞋業(yè)公司，要求鞋業(yè)公司報銷其在上海住院期間的醫(yī)藥費用，鞋業(yè)公司以潘強看病并非在定點醫(yī)院及其已被除名為由，拒絕報銷醫(yī)藥費用。在多方求助無果的情況下，潘強向市勞動 爭議仲裁委員會提出仲裁申請，要求被訴人鞋業(yè)公司報銷醫(yī)藥費 54785 元人民幣。 市勞動爭議仲裁委員會受理后，立即組成仲裁庭進行審理，在查明上述事實后，經(jīng)多次主持調(diào)解，雙方最終達成調(diào)解協(xié)議如下：①被訴人鞋業(yè)公司報銷申訴人在上海期間治病的醫(yī)藥費 5478 5元人民幣；②仲裁費用由雙方平均分擔。 社保繳費基數(shù)有 “ 貓膩 ” 【案例】 某單位職工李某每個月的工資是 4000 元左右，可工資條上扣的養(yǎng)老保險費卻只有幾十元錢。李某心想，單位代扣我的養(yǎng)老保險費少，是不是表明單位給我交的那部分也少了呢？是不是我退休以后拿的養(yǎng)老保險 金也會少了呢 ？ 李某的擔心很有道理。其實，別看用人單位表面上繳納了社會保險費，可是不是沒把職工實際發(fā)放的工資收入作為繳費基數(shù)，少報、瞞報了工資總額呢？ 1 [案例 ] 某市的一家企業(yè)招用了幾十名農(nóng)民合同制工人，今年 8 月，其中 5名農(nóng)民合同制工人合同到期后沒有能與該企業(yè)續(xù)訂勞動合同，處于失業(yè)狀態(tài)。當他們發(fā)現(xiàn)與他們一起失業(yè)的城鎮(zhèn)職工能每月從社會保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取失業(yè)保險金后，也到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請領(lǐng)取失業(yè)保險待遇。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)告訴他們，他們原來所在的企業(yè)在他們就業(yè)時沒有為他們繳納失業(yè)保險費，也就是沒有將支付給 他們的工資計入繳納失業(yè)保險費的基數(shù)，因此，他們無資格申請領(lǐng)取失業(yè)保險待遇。于是，這 5人向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，要求他們原來所在的企業(yè)為他們補繳失業(yè)保險費，以便他們也能按規(guī)定享受失業(yè)保險待遇。勞動仲裁委員會根據(jù)該市有關(guān)失業(yè)保險的規(guī)定裁定，農(nóng)民合同制工人不在失業(yè)保險制度的覆蓋范圍之內(nèi)，企業(yè)不應(yīng)為他們繳納失業(yè)保險費。這 5 人不服仲裁，向人民法院起訴，要求撤銷勞動爭議仲裁委員會的裁決，并要求企業(yè)為他們補繳失業(yè)保險費。法院根據(jù)有關(guān)法律和行政法規(guī)定，判決企業(yè)應(yīng)當將支付給農(nóng)民合同制工人的工資納入繳納失業(yè)保險費的基數(shù)， 即為農(nóng)民合同制工人繳納失業(yè)保險費。 1 老人“失蹤”退休金如何發(fā)？ 精品課程 —— 社會保障 —— 試題庫 30 【案例】劉景秋原系某通風設(shè)備廠（以下簡稱設(shè)備廠）的工人，患有輕度精神分裂證， 1996 年 6月退休，退休月工資為 462 元人民幣。劉景秋老伴趙彩霞原系農(nóng)村居民， 1980 年辦理“農(nóng)轉(zhuǎn)非”手續(xù)后與劉老漢共同生活，一直在家操持家務(wù)。老漢退休后，老倆口主要依靠設(shè)備廠所發(fā)的退休金維持生計。劉老漢夫婦婚后生育一女，女兒長大后在外地成家生活。 1997 年 6 月 9 日，劉老漢得知居住上海的女兒生病住院，遂乘車前去看望，從此，下落不明。 1998 年 4 月 20 日，鑒于退休工 人多、負擔重，而企業(yè)效益不好及劉景秋老人失蹤達 7 個月之久等原因 ，設(shè)備廠遂停發(fā)了劉景秋老漢的退休金。停發(fā)退休金后，趙彩霞老人當即找到設(shè)備廠，請求設(shè)備廠繼續(xù)發(fā)放劉景秋老漢的退休工資，但未得到解決。因女兒生活困難，在多方努力均無結(jié)果的情況下，趙彩霞老人于同年 8 月向市勞動爭議仲裁委員會提出申訴，要求被訴人設(shè)備廠繼續(xù)發(fā)放劉景秋老漢的退休工資。 市勞動爭議仲裁委員會受理申訴后，立即組成仲裁庭，在核實了上述事實的基礎(chǔ)上，主持申訴人與被訴人進行了調(diào)解，最后雙方達成協(xié)議如下：設(shè)備廠每月發(fā)給趙彩霞老人生活困難補助費 200 元人民幣，直至 2021 年 7 月止；劉景秋老人重新出現(xiàn)，設(shè)備廠恢復其退休工資的發(fā)放。至此，因老人“失蹤”而導致的養(yǎng)老金爭議案件得以圓滿解決。 1 [案例 ]張某是一家建筑公司工人，并與該公司簽訂了為期 5年的勞動合同。 2021 年 8月，張某在一次施工中受傷，經(jīng)當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T認定，張某屬于工傷，并被當?shù)貏趧予b定委員會評定為五級傷殘。對此，張某及其所在單位均無異議。后來，張某主動提出一次性結(jié)算傷殘撫恤金及其他工傷保險待遇并終止工傷保險關(guān)系。其所在單位研究后同意了張某的要求，并按照《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》（勞部發(fā) [1996]266 號）第二十四條的規(guī)定，將應(yīng)按月發(fā)給張某的傷殘撫恤金、因工傷導致工資降低的傷殘補助金以及按傷殘等級應(yīng)發(fā)給的一次性傷殘補助金等進行了折算，一次性發(fā)給了張某 20 年的傷殘撫恤金，并終止了與張某的工傷保險關(guān)系。事后，張某所在 單位帶著張某工傷有關(guān)的相關(guān)材料到當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)要求其支付單位已經(jīng)支付給張某的傷殘撫恤。對此，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)只部分滿足了張某在所在單位的要求，即支付了應(yīng)一次性發(fā)給張某的十六個月的傷殘補助金。而張某所在單位認為，我們參加了工傷保險，我們支付給張某的傷殘撫恤金屬于先為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)墊付的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該如數(shù)返還給企業(yè)。張某所在單位就此事向直接管理該經(jīng)辦機構(gòu)的勞動保障行政部門申請行政復議。經(jīng)審查，勞動保障行政部門維持了經(jīng)辦機構(gòu)的做法。 1 生育保險制度強制執(zhí)行沒商量 【案例】女職工 A某被