【導(dǎo)讀】領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)教科，由王勤勇同志負(fù)責(zé)日常工作。板塊的檢查，承擔(dān)該板塊的檢查匯報(bào)工作。部份的資料收集準(zhǔn)備等工作。醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理的第一責(zé)任人。和新建，提出建設(shè)性意見。臨床查房、病案討論，感染病例藥效試驗(yàn)送檢率）。1日衛(wèi)生部發(fā)布）等法律法規(guī)文件。及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血的不良反應(yīng)，積極配。作的規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化。

　　

【正文】 一種形式進(jìn)行書寫。 （ 1）完整住院病歷的書寫格式及要求： a、格式 住院病歷（紅筆書寫） 姓名： 職業(yè)： 性別： 住址： 年齡： 病史陳述者： 婚姻狀況： 可靠程度： 民族 : 入院日期： 籍貫 : 記錄日期 : 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： (包括系統(tǒng)回顧 ) 個(gè)人史 婚姻史： 月經(jīng)史 : 家族史： 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 病歷摘要 修正診斷： 初步診斷： 醫(yī)師簽全名： 醫(yī)師簽全名： 記錄時(shí)間： 年 月 日 (修正診斷等用紅筆書寫 ) 記錄時(shí)間： 年 月 日 b、內(nèi)容要求：具體書寫要求按照第 6 版《診斷學(xué)》本科教材（人衛(wèi)版）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特別強(qiáng)調(diào)的是既往史中需記錄輸血史。 (2) 入院記錄書寫格式及要求 a、格式 : 入院記錄（紅筆書寫） 一般項(xiàng)目 : 同完整住院病歷 ,可以逐項(xiàng)連續(xù)書寫。 主述 : 現(xiàn)病史 : 既往史 : 個(gè)人史 : 月經(jīng)史 。 家族史 : 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 初步診斷 : 醫(yī)師簽名 : b、內(nèi)容要求 : 其內(nèi)容和要求原則上與完整住院病歷相同 ,但應(yīng)簡(jiǎn)明扼要 ,重點(diǎn)突出。其主述、現(xiàn)病史與完整住院病歷相同 ,其他病史 (如既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史 )和體格檢 查可以簡(jiǎn)明記錄 ,免去系統(tǒng)回顧 ,摘要等。 （ 2）再次或多次住院病歷（記錄） 再次或多次住院病歷（記錄）系指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫 “第 X 次住院病歷 ”,住院醫(yī)師書寫 “第 X 次入院記錄 ”。其書寫要求及內(nèi)容基本同住院病歷或入院記錄。 其書寫特點(diǎn)及要求如下： ① 主訴是記錄本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 ② 如因舊病復(fù)發(fā)再次住院 ,需將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記入現(xiàn)病史中 ,但重點(diǎn)描述本次發(fā)病情況。 ③ 既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng) 生育史、家族史等可以從略，只補(bǔ)充新的情況 ,但需注明 “參閱前病歷 ”及前次住院病歷的住院號(hào)。體格檢查部分同入院記錄。 注 :如因新發(fā)疾病再次住院 ,則需按住院病歷或入院記錄的要求書寫 ,并將過去的住院診斷列入過去史中。 （ 3） 24 小時(shí)入出院記錄 患者入院不足 24 小時(shí)出院的，可選擇該記錄形式。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者 (注明與患者關(guān)系 )、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況 (簡(jiǎn)要的病史及體征 )、入院診斷、診治經(jīng)過、出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名等。但 對(duì)已書寫了入院記錄等的病歷，則應(yīng)按出院記錄格式、要求書寫，繼接在入院記錄或病程記錄（含首次病程記錄）后。 （ 4） 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足 24 小時(shí)即死亡的，可選擇該記錄形式。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者 (注明與患者關(guān)系 )、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況 (簡(jiǎn)要的病史及體檢 )、入院診斷、診治經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名等。對(duì)已經(jīng)書寫了入院記錄等的病歷，仍按死亡記錄格式、要求書寫，繼接在入院記錄或病程記錄（含首次病程記 錄）后。 各種病程記錄內(nèi)容及書寫要求 （ 1）首次病程記錄 首次病程記錄系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。應(yīng)另起一頁 ,并在首行橫行適中位置紅筆標(biāo)明 “首次病程記錄 ”。記錄內(nèi)容包括 :記錄時(shí)間、患者一般情況、病例特點(diǎn)（簡(jiǎn)要現(xiàn)病史，重要既往史，重要體征及有鑒別意義的陰性體征，陽性輔查等）、診斷依據(jù)、初步診斷、診療計(jì)劃及即予施行的診療措施等（指對(duì)診斷明確者）。對(duì)診斷不明確者應(yīng)列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。 （ 2）日常病程記錄 日常病程記錄系指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病 程記錄時(shí)，應(yīng)首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行開始記錄具體內(nèi)容，記錄結(jié)束后簽名不另起一行。病程記錄應(yīng)一般每天記錄一次；對(duì)危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者，至少五天記錄一次病程記錄；入院后初始三天及術(shù)后初始三天必須每天一次病程記錄。 ① 記錄內(nèi)容具體包括： ：患者入院主要自覺癥狀和體征的變化，新癥狀和新體征的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)治療效果和反應(yīng)的觀察；對(duì)患者的病情、預(yù)后及主 要治療反應(yīng)的預(yù)見 ,治療計(jì)劃的調(diào)整；實(shí)驗(yàn)室、器械檢查的結(jié)果及分析判斷；患者心理活動(dòng)、飲食、睡眠、情緒等一般情況的變化。 ，特殊治療的效果及反應(yīng)或療程小結(jié) ,重要醫(yī)囑（特別是抗生素）的更改及理由。 ，對(duì)診斷的確定、補(bǔ)充修正及原診斷的修正依據(jù)。 。 ② 記錄質(zhì)量要求 : 病程記錄是住院經(jīng)過記錄的重要證據(jù) ,最能體現(xiàn)醫(yī)療水平 ,故要求內(nèi)容確切 ,重點(diǎn)突出 ,要有分析、有綜合、有判斷 ,不能記成流水帳。 （ 3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記 錄系指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 ,屬于病程記錄的重要內(nèi)容 ,代表上級(jí)醫(yī)生及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。三級(jí)查房 (主任、主治、住院醫(yī)師 )記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項(xiàng)目 ,下級(jí)醫(yī)生應(yīng)在查房后及時(shí)完成 ,在病程記錄中要用紅筆明確標(biāo)記標(biāo)題 ,并另起一行。 ① 書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí) ,應(yīng)在記錄日期后 ,注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱。 ② 下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況 ,盡量避免寫 “上級(jí)醫(yī)師同意診斷、治療 ”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析 和診療計(jì)劃。 ③ 主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應(yīng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定；對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±仨氂锌浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的及時(shí)查房的記錄。 ④ 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師查房的記錄。應(yīng)當(dāng)于入院七天內(nèi)完成（本專科無副主任醫(yī)師者以科主任查房為準(zhǔn)），內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析和提出的診療意見等。 ⑤ 上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師記錄的內(nèi)容，應(yīng)及時(shí)審核、修改，簽署全名，并注明修改日期。 （ 4）診療知情同意記 錄 為依法履行告知義務(wù)，充分尊重患者的知情權(quán)，有效預(yù)防醫(yī)療糾紛，經(jīng)管醫(yī)師必須使用通俗語言于病人入院 72 小時(shí)與患者進(jìn)行一次病情、診療措施、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的告知同意談話，以書面形式在病程記錄中記錄（紅筆書寫標(biāo)題）或以 “入院診療告知書 ”方式告知，并將醫(yī)方 “入院診療告知書 ”裝訂于病案內(nèi)。記錄內(nèi)容包括患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人及家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。 實(shí)際工作中發(fā)生下列情況 ：醫(yī)師對(duì)患者的診斷、治療方案有修改；患者病情發(fā)生突然變化（如病危、重），特殊檢查（治療）可根據(jù)醫(yī)療需要再進(jìn)行知情同意談話并記錄。 （ 5）疑難、危重病例討論記錄 疑難、危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)確診困難或療效不佳病例進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期 ,主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù) ,病情簡(jiǎn)介，診治難點(diǎn) ,與會(huì)者討論要點(diǎn)。載明記錄者姓名 ,最后主持人總結(jié)并審簽。應(yīng)先記入病程記錄中，再抄錄于專項(xiàng)討論記錄本上。 （ 6）搶救記錄 搶救記錄是指對(duì)病情 危重的患者采取搶救措施所作的記錄，不要求另立專頁 ,但要在橫行適中位置紅筆標(biāo)明 “搶救記錄 ”。內(nèi)容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）等 ,應(yīng)詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及其家屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫 ,主治醫(yī)師審簽。應(yīng)先記入病程記錄中，再抄錄于專項(xiàng)記錄本上。 （ 7）手術(shù)前小結(jié) 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。緊接病程記錄 ,需用紅筆在橫行適中位置標(biāo)明 “手術(shù)前小結(jié) ”。內(nèi)容包括 : ① 一 般項(xiàng)目 :患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號(hào)、住院號(hào)。 ② 病歷摘要 :簡(jiǎn)要病史，重要陽性及陰性體征。 ③ 術(shù)前診斷 : ④ 診斷依據(jù) :手術(shù)前應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的結(jié)果 ,如有異常應(yīng)描寫內(nèi)容及數(shù)據(jù)。 ⑤ 手術(shù)指征 : ⑥ 擬施行手術(shù)名稱和方式，擬施行手術(shù)日期。 ⑦ 擬行麻醉方式 : ⑧ 術(shù)前準(zhǔn)備情況 :術(shù)前病例討論有否進(jìn)行 ,新開展手術(shù)、特殊手術(shù)的申請(qǐng)單是否審 ,手術(shù)同意書是否簽訂 ,術(shù)前具體準(zhǔn)備事項(xiàng)等。 凡我院各種大小手術(shù)病人 (急診手術(shù)可以 “上級(jí)醫(yī)師查房記錄 ” 代替 ,但其中必須包括以上主要內(nèi)容 )必須書寫。 （ 8）手術(shù)前討論記錄 手術(shù)前討 論記錄系指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，于手術(shù)前在科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持下，對(duì)擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄，記錄內(nèi)容包括 :討論日期 ,主持人及參加人員的姓名、職稱。術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式 ,手術(shù)體位、入路、切口 ,手術(shù)步驟 ,術(shù)中注意事項(xiàng) ,預(yù)后估計(jì) ,麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。記錄者簽名 ,主持人總結(jié)并審簽。我院凡開展特大型、大型手術(shù)（二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室及三級(jí)醫(yī)院開展的手術(shù)）和新開展的手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。 （ 9）手術(shù) 記錄 手術(shù)記錄是指由手術(shù)者或第一助手書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。我院以表格式專頁方式記錄。記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或住院號(hào)） ,手術(shù)日期、時(shí)間 ,術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法及麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過（ ① 術(shù)時(shí)患者體位 ,皮膚消毒方法 ,消毒巾的鋪蓋 ,切口部位、方向、長(zhǎng)度 ,解剖層次及止血方式。 ② 探查情況及主要病變部位、大小、與臨近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí) ,更 應(yīng)詳細(xì)記錄。 ③ 手術(shù)的理由、方式及步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器名稱及范圍；修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細(xì)號(hào)數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量；手術(shù)方式及步驟必要時(shí)可繪圖說明。 ④ 術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。 ⑤ 送檢化驗(yàn)。培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。 ⑥ 術(shù)中患者耐受情況 ,失血量 ,術(shù)中用藥 ,輸血量 ,特殊處理和搶救情況。 ⑦ 術(shù)中麻醉情況 ,麻醉效果是否滿意）。如系第一助手書寫，手術(shù)者應(yīng)及時(shí)查閱修改并簽全名。 （ 10）手術(shù)后病情記錄 第一次手術(shù)后病情記 錄是指由手術(shù)者或第一助手在患者手術(shù)后及時(shí)書寫的病程記錄。應(yīng)另立專頁 ,并在橫行適中位置紅筆標(biāo)明 “術(shù)后記錄 ”。其內(nèi)容包括 :手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中診斷（紅筆書寫）、手術(shù)方式、術(shù)中所見（病灶描述）、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、引流物、病人回病房時(shí)的一般情況，術(shù)后處理措施，術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意的事項(xiàng)，醫(yī)患雙方簽名等。術(shù)后病程記錄應(yīng)連記三天 ,以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。傷口愈合情況及拆線日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。 （ 11）交（接）班記錄 ① 交 (接 )班記錄系指因患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更或值班醫(yī)師變更之際，由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病 情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后及時(shí)完成 (最遲不得超過接班后 24 小時(shí) )。 ② 交班記錄緊接病程記錄書寫 ,接班記錄緊接交班記錄書寫 ,不另立專頁 ,但需在橫行適中位置紅筆標(biāo)明 “交班記錄 ”或 “接班記錄 ”字樣。 ③ 交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn) ,計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)、患者目前的病情和存在問題 ,今后的診療意見 ,解決方法和其他注意事項(xiàng)。 ④ 接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上 ,再重點(diǎn)詢問和體格檢查 ,力求簡(jiǎn)明扼要 ,避免過多重復(fù) ,著重書寫今后的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。 ⑤ 對(duì)入院 3天內(nèi)的病例可不書寫 “交班記錄 ”,但接班醫(yī)師應(yīng)在接班后 24 小時(shí)內(nèi)書寫較詳細(xì)的病程記錄。 ⑥ 因經(jīng)治醫(yī)師變更的病情交接要求記錄于病歷中，因值班醫(yī)師變更的病情交接要求記錄于專項(xiàng)記錄本 “病情交接班 ”上。 （ 12）轉(zhuǎn)出（入）記錄 ① 轉(zhuǎn)出（入）記錄系指患者住院期間需轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)師分別書寫的記錄。 ② 轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外， 但應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記）。轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁 ,宜在橫行適中位置紅筆標(biāo)明 “轉(zhuǎn)出記錄 ”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期 ,患者姓名、性別、年齡 ,病歷摘要 ,入院診斷 ,治療經(jīng)過 ,目前情況 ,目前診斷 ,轉(zhuǎn)科目的 ,提請(qǐng)接收科室注意的事項(xiàng)、 “轉(zhuǎn)出記錄 ”需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。 ③ 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室接收醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書寫（特別是急、危重患者） ,最遲不得超過 24 小時(shí)。另立專頁 ,并在橫行適中位置紅筆標(biāo)明 “轉(zhuǎn)入記錄 ”,轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院