【導讀】金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目”進行國內公開招標，經政府采購管理部門同意,采購本國產品。迎符合資格條件的供應商參加投標。務登記證》、《組織機構代碼證》；文件每套售價￥元，售后不退。1）有效期內的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本、《稅務登記證》副本、組織機構代碼證副本；明書》原件、《法定代表人授權書》原件以及本單位為其提供的社保繳納證明。到場購買標書，并攜帶身份證原件審核；合格的投標人詳見《第一篇投標邀請書》第六點內容。踏勘現場采購人不集中組織，由投標人自行踏勘。履約保證金年度（1年）審核服務價款的10%，有效期一年，一年一結算。

　　

【正文】 不成時按以下方式解決。 裁。 。（本合同的訴訟管轄地為湛江有管轄權的法院） （在仲裁或訴訟期間，除有爭議部分的事項外，合同其他部分仍應繼續(xù)履行）。 八、不可抗力 、不可避免、不可克服等不可抗力的原因，一方不能履行合同義務的，應當在不可抗力發(fā)生之日起 14 天內以書面形式通知對方，證明不可抗力事件的存在。 2. 不可抗力事件發(fā)生后，甲方和乙方應當積極尋求以合理的方式履行本合同。如不可抗力無法消除，致使合同目的無法實現的，雙方均有權解除合同，且均不互相索賠。 九、其他 同由下列文件組成，均為本合同不可分割的部分，下列文件的優(yōu)先解釋順序如下： （ 1）本合同執(zhí)行期間甲、乙雙方簽署確認的文件（包括會議紀要、補充協議、往來信函及修正文件）； （ 2）本合同 （ 4）中標通知書； （ 5）招標文件（含補遺書、招標文件澄清、答疑會議紀要等）； （ 6）投標書及其附件（含投標文件澄清等）； （ 7）組成合同的其他文件。 ，由雙方協商處理。 項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 23 十、合同生效 ，合同生效日期以最后一個簽字日為準。 份 ，甲、乙雙方各執(zhí)份，政府采購監(jiān)督部門一份，采購代理機構一份，具有同等法律效力。 甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）： 地址： 地址： 法定代表人： 法定代表人： 委托代理人： 委托代理人： 電話： 電話： 傳真： 傳真： 開戶銀行： 開戶銀行： 賬號： 賬號： 簽約時間：年月日 簽約時間：年月日 簽約地點： 項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 24 第四篇 用戶需求書 一、投標人資格要求 在中華人民共和國 境內注冊 ， 具有獨 立法人資格，且有在有效期內的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》、《稅務登記證》、《 組織機構代碼證》 ； 具有檢察機關出具的《查詢行賄犯罪檔案結果告知函》； 符合《中華人民共和國政府采購法》第二十二條的規(guī)定； 本項目不接受聯合體投標。 二、需求一覽表 貨物名稱 數量 完工期 最高限價 湛江市社會保險基金管理 局 醫(yī)保電子審核體系采購 項 目 1項 合同正式簽署后三個月內 最高投標限價為人民幣￥ （大寫：人民幣 壹佰玖拾萬 元整） 說明：投標人的投標報價不能 高于 最高限價，否則視 為非響應性報價處 理。 三、 項目采購范圍、詳細技術參數及說明 （一） 采購范圍 序號 項目名稱 單位 數量 預算金額 1 審核服務體系建設費 套 1 70萬 2 審核服務費 年 4 120萬 （二）項目建設背景 “十二五”期間我國將進入 社會保險事業(yè)發(fā)展壯大的嶄新階段。全國范圍內的社會保險跨地區(qū)協作業(yè)務逐步展開，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍由僅限城鎮(zhèn)職工逐步向統籌所有城鄉(xiāng)居民過渡，統籌層次由縣級獨立逐步走向省市集中，同時社會保障卡等即時結算手段極大提升了醫(yī)療保險的服務水平。 隨著醫(yī)療體制改革的深入推進，到目前為止，全國參保人數已達到 13億，基本實現人人享有健康保障。但是隨著人口的老齡化進程加快、城鄉(xiāng)居民健康需求的不斷提升，醫(yī)療資源的供給與需求矛盾日益增長，對合理控制醫(yī)療費用、加強醫(yī)療服務行為的監(jiān)管等方面提出了更高的要求，醫(yī)?；鸬暮侠硎褂脝栴}日益成為醫(yī)?；鸸芾淼慕裹c和難點。特別是醫(yī)保結算實現醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構的聯網以后，使醫(yī)保審核與結算方式更加方便快捷，但同時也為違背政策、處方違規(guī)等騙保行為開了方便之門。在利益驅動下，開項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 25 始出現不法分子違規(guī)操作套取社?；?。欺詐騙保、過度醫(yī)療消費等情況時有發(fā)生，包括利用假發(fā)票、假單據騙取醫(yī)?；穑恢貜途驮\重復開藥；冒用他人醫(yī)保證件就醫(yī)、購藥；使用醫(yī)?；鹬Ц斗轻t(yī)保對象或范圍的醫(yī)藥費用、藥品、診療服務項目；醫(yī)療機構提高收費標準、擅立收費項目，多記多收醫(yī)藥費用增加醫(yī)?；鹬С?；冒名住院騙取醫(yī)保金等等。以上種種欺詐違 法行為嚴重干擾了醫(yī)療保險制度的正常運行，危害了醫(yī)?；鸬陌踩?，損害了參保人的利益，所以，加強醫(yī)保監(jiān)管審查，勢在必行。 以上問題僅僅依靠常規(guī)的稽核方式是很難及時發(fā)現的，因此醫(yī)保稽核部門需要通過先進的信息化手段，提高對醫(yī)療費用、醫(yī)療服務行為的即時審查能力，逐步將醫(yī)?；瞬块T對醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸至對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的審查，也是當前醫(yī)?；鹗褂秘酱鉀Q的問題。 （三）項目建設目標 本項目的建設目標是，根據湛江市醫(yī)療保險審核管理的要求，通過建設醫(yī)療保險費用智能審核體系，為業(yè)務經辦人員提供事后審核的技術手段 ，發(fā)現醫(yī)保使用者違規(guī)使用的行為，并對各類行為按照基金管理要求進行業(yè)務處理，同時為稽核和行政處罰提供依據。從而全面提高醫(yī)保經辦機構基金管理水平和效率，強化醫(yī)療保障機構對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。 （四）項目建設原則 1．整體性 體系建設應按照“規(guī)范化、標準化”的要求進行整體設計，注重對現有信息資源的合理利用。 2．擴展性 能夠適應未來醫(yī)保政策、業(yè)務變化和調整的需要。 3．實用性 項目的建設要面向未來，技術必須具有先進性和前瞻性，但同時也要堅持實用的原則。在滿足體系高性能的前提下，堅持選用符合標準的，先進成熟的產品和 開發(fā)平臺，構建一個切合實際、解決實際問題的體系。 4．銜接性 醫(yī)?；鹬悄軐徍梭w系與現有醫(yī)保中心業(yè)務系統通過接口相銜接，從業(yè)務系統中獲取就診單據，實現審核分析；對出現違規(guī)和可疑的就診單據，進行描紅并分析原因。 5．安全性 體系架構的設計應從金保工程的建設要求出發(fā)，把握各業(yè)務之間的區(qū)別和聯系，按照不同業(yè)務的特點和信息技術的特點，遵循規(guī)范、科學、通用、實用、安全、易用等要求，統籌規(guī)劃總體的應用架構，并通過管理與技術的雙重手段，達到資源共享、應用軟件重用、可管理、可維護等目的。 （五）審核體系建設內容 項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 26 基礎數 據庫的完善 醫(yī)保監(jiān)控技術必須依托于標準的行業(yè)規(guī)范和技術標準，從而實現業(yè)務數據的代碼化，數據結構設計應遵循人社部核心平臺三版的數據指標體系。在此基礎上，需要根據醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管需求，特別是針對參保人員、醫(yī)師、門診、藥品等重點監(jiān)控內容，研究醫(yī)療服務監(jiān)控基礎信息庫，確定開展監(jiān)管工作所需采集的基礎指標（醫(yī)療機構、醫(yī)師、參保人員、藥品、門診大病、就診、結算等信息）及其相關信息代碼標準。 醫(yī)保藥品數據庫 醫(yī)保醫(yī)用材料數據庫 醫(yī)保疾病診斷數據庫 醫(yī)保檢查項目數據庫 醫(yī)保治療項目數據庫 醫(yī)保服務項目數據庫 醫(yī)保 參保人員數據庫 醫(yī)保定點醫(yī)療機構數據庫 醫(yī)保醫(yī)院科室數據庫 醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師數據庫 醫(yī)保就診單據信息數據庫 醫(yī)保結算明細信息數據庫 臨床知識庫建設： 通過對國家權威的各種臨床治療規(guī)范、指南等臨床知識的信息化，量化，標準化，將其應用到日常的醫(yī)?；饘徍?、監(jiān)控工作中，實現對診療過程的全面監(jiān)管，從而達到規(guī)范醫(yī)生診療行為，確保醫(yī)療質量，減少醫(yī)療事故，降低醫(yī)療成本的目的。臨床知識體系必須包括（但不限于）以下內容： A. 建立合理用藥安全體系。 1) 老年人用藥安全 2) 兒童用藥安全 3) 女性妊娠期用藥安全 4) 女性哺乳期用藥安全 5) 性別禁忌藥物安全 6) 疾病禁忌藥物安全 項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 27 7) 藥藥配伍禁忌安全 8) 藥物過敏癥安全 9) 實驗室檢查檢驗禁忌藥物安全 10) 手術禁忌藥物安全 11) 患者藥物副作用安全 B. 建立合理診療體系： 根據權威的臨床診療指南，建立各類疾病的規(guī)范治療方案、規(guī)范的檢查項目、治療項目等體系。包括以下： 醫(yī)保疾病診斷體系 醫(yī)保檢查項目體系 醫(yī)保治療項目體系 C. 建立抗生素合理使用體系 D. 建立適應癥用藥體系。 醫(yī)保政策庫建設 醫(yī)保政策的收集、數據化、邏輯化。包含下列內容： ? 人 力資源和社會保障部財政部關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見 ? 人力資源和社會保障部財政部衛(wèi)生部關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統籌的指導意見 ? 人力資源和社會保障部關于妥善解決城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費用的通知 ? 人力資源和社會保障部關于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知 ? 人力資源和社會保障部關于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄部分藥品名稱劑型調整規(guī)范的通知 ? 衛(wèi)生部人力資源和社會保障部民政部財政部中國殘聯關于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知 ? 人力資源社會保障部辦公廳 關于國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中部分藥品進行調整規(guī)范的通知 ? 關于執(zhí)行《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》的通知 ? 關于執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（ 2020年版）的通知 ? 關于轉發(fā)《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》的通知 ? 廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍 ? 廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法 ? 湛江市醫(yī)保三大目錄：藥品目錄 7877條；診療項目目錄 9366條；診斷目錄 8875條。 項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 28 ? 關于印發(fā)《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細 則》的通知 ? 關于印發(fā)湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統籌實施意見的通知 ? 印發(fā)湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知 ? 印發(fā)湛江市市直國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法的通知 ? 湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定 ? 關于湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點衛(wèi)生服務機構管理有關問題的通知 ? 湛江市城鄉(xiāng)積極基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用病種結算名稱及結算標準 ? 頒布《湛江市企事業(yè)單位職工醫(yī)療保險大病救助暫行辦法》的通知 ? 關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 ? 關于進一步完善市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的意見 ? 關于調整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統 籌基金年度最高支付限額的通知 ? 關于調整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院費報銷標準的通知 ? 關于調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用支付標準的通知 ? 關于調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關政策 ? 關于調整職工基本醫(yī)療保險待遇的通知 ? 關于調整職工基本醫(yī)療保險待遇和提高基金統籌層次的通知 ? 關于新生嬰兒隨參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保母親享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的通知 ? 關于執(zhí)行湛府 [2020]38號文有關問題的補充意見 ? 關于實施湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種的通知 ? 關于調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇有關問題的通知 ? 湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī) 療服務協議書 ★ 醫(yī)保單據審核規(guī)則 庫 （需提供現場演示） 對所有的醫(yī)保診療單據、明細進行全面篩查，對違反醫(yī)保政策、規(guī)定、違背診療常規(guī)、臨床知識的醫(yī)療行為進行提示，可以實現自動化扣費處理。審核規(guī)則包括以下內容： 1) 非基本醫(yī)療保險目錄 2) 限定就醫(yī)方式 3) 限定醫(yī)院類型級別 4) 違反限定適應癥 (條件 )用藥 5) 飲片超量 6) 重復用藥 項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 29 7) 限兒童 8) 限定性別審核 9) 頻繁取藥 10) 中藥飲片審核 11) 階梯用藥審核 12) 超限定療程 13) 超限定頻次 14) 超限定數量 15) 違反項目匹配 16) 重復收費 17) 超