錫盟藥品零售經(jīng)營許可證實施方案-資料下載頁
2025-05-11 15:29本頁面
【正文】 附件 1 受理編號： 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書 申請單位： (公章 ) 填報日期 年 月 日 受理部門： 受理日期： 年 月 日 填報說明 內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整，不得涂改和復(fù)印。 報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師 注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。 認證申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用 A4 型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊 。 企業(yè)名稱 地址 郵編 經(jīng)營方式 經(jīng)營范圍 經(jīng)濟性質(zhì) 開辦 時間 職工 人數(shù) 上年銷售額 （萬元） 法定代表人 (企業(yè)負責(zé)人 ) 職務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱 企業(yè)質(zhì)量 負責(zé)人 職務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱 質(zhì)量管理部門負責(zé)人 職務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱 聯(lián)系人 電話 傳真 縣 級 藥品監(jiān)督管理部門初審12個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題 經(jīng)銷 假劣 藥品 問題 的說 明及 審查 結(jié)果 企 業(yè) 基 本 情 況 欄 審 查 意 見 經(jīng)辦人： 審 批： 年 月 日（公章） 地市級藥品監(jiān)督管理部門受理意見 經(jīng)辦人： 審 批： 年 月 日（公章） 現(xiàn)場檢查 情況 檢查時間 檢查組成員 檢查結(jié)論 自： 年 月 日 至： 月 日 組長： 組員： 認證機構(gòu)審核意見 認證機構(gòu)負責(zé)人： 年 月 日（公章） 公示 情況 公示時間 公示形式 經(jīng)辦人： 年 月 日 公示結(jié)果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 地市級藥監(jiān)部門審批意見 審查意見 經(jīng)辦 人： 年 月 日 審核意見 負責(zé)人： 年 月 日 審批意見 審 批： 年 月 日（公章） 附 GSP 認證申報資料初審表 審查項目 審查結(jié)果 注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣。 附件 2 企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表 一、《藥品經(jīng)營許可證》和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 二、企業(yè)實施 GSP 情況的自查報告 三、企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表 四、企業(yè)藥品驗收、養(yǎng)護人員情況表 五、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲等設(shè)施、設(shè)備情況表 六 、企業(yè)所屬非法人分支機構(gòu)情況表 七、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄 八、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機構(gòu)的設(shè)置與職能框圖 九、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖 審查人： 審查日期： 年 月 日 填報單位： （蓋章） 填報日期 : 年 月 日 注： 填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。 表中的企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。 附件 3 企業(yè)藥品驗收養(yǎng)護人員情況表 序號 姓名 職務(wù) 學(xué)歷 所學(xué)專業(yè) 是否為 執(zhí)業(yè)藥師 技術(shù)職稱 備注 填報單位： （蓋 章） 填報日期 : 年 月 日 序號 姓名 職務(wù) 學(xué)歷 所學(xué)專業(yè) 是否為 執(zhí)業(yè)藥師 技術(shù)職稱 備注 注：填報本表是，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。 附件 4 企 業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表 填報單位： （蓋章） 填報日期 : 年 月 日 營業(yè)場所 及輔助辦公用房 營業(yè)用房面積 輔助用房面積 辦公用房面積 備注 藥品儲存用倉庫 倉庫面積 備注 倉庫 總面積 冷庫 面積 陰涼庫 面積 常溫庫 面積 特殊管理藥品專庫面積 驗收 養(yǎng)護室 面積 儀器、設(shè)備 備注 其他 中藥飲片 分裝室面積 配送中心配 貨場所面積 運輸用車輛和設(shè)備 運輸用車輛 符合藥品特性要 求的設(shè)備 車型： 數(shù)量： 車型： 數(shù)量： 車型： 數(shù)量： 填寫說明： 根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫。如無欄目所設(shè)項目，應(yīng)注明“無此項”。 表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。 “營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房。 附件 5 企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表 填報單位： （蓋章） 填報日期 : 年 月 日 序號 單位名稱 地址 經(jīng)營方式 負 責(zé)人 備注 來自 中國最大的資料庫下載
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