【導讀】7．醫(yī)院感染控制部分·······························8．信息及病案部分·································9．財務與物價部分·································該《標準與規(guī)范》是我省今后一段時期內中。醫(yī)療服務質量、管理水平和規(guī)模等級的準尺。標準等，我們都予以采納。我們特別注重能使該《標準與規(guī)范》成為既是。醫(yī)院管理者手中必備的工具書，又是臨床醫(yī)務人員診療活動的行為準則。面發(fā)展等方面都具有重要意義。

　　

【正文】 （ 2）有下收、下送的制度和措施，主動配合臨床工作，滿足臨床需要。 4． 手術室 管理 （ 1） 手術 器具及物品的清潔、消毒、滅菌 符合 《醫(yī)院手術部管理技術規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》 要求。 （ 2）有健全的工作制度、工作程序與操作常規(guī)并落實到位，各項質量監(jiān)測符合《消毒技術規(guī)范》要求。 （ 3）有接送病人的制度和措施，主動配合臨床工作 ， 滿足臨床需要。 21 六、 醫(yī) 院 感 染 控 制 部 分 （一） 主要指標 1． 合理 配備 醫(yī)院 感染管理科專職醫(yī)、護、技人員 。 1000 張病床以上＞ 5 人， 500999張病床＞ 3 人， 300－ 500 張病床＞ 2 人， 300 張病床 以下 ＞ 1 人。 2．嚴格 控制醫(yī)院感染發(fā)病率。 100 張病床 以下 、 100～ 500 張病床 和 500 張病床 以上 的醫(yī)院 ， 醫(yī)院感染發(fā)病率分別低于 7%、 8%和 10%。 3． Ⅰ 類切口感染發(fā)病率 ≤ %。 4． 有醫(yī)院感染漏報調查 及記錄 ，漏報率 ﹤ 20%。 （二）管理 要求 1． 組織管理 （ 1） 醫(yī)院有獨立的醫(yī)院感染管理部門，有專職人員負責 ， 由院長 或主管院長 直接領導。 二級 以上醫(yī)院 有 醫(yī)院感染管理 科 ， 設立 醫(yī)院 感染管理委員會，主任委員由院長或主管醫(yī)療院長擔任。對醫(yī)院感染突發(fā)或重大事件有討論 ， 根據具體情況每年召開 12次全體委員會或部分委員會會議，并有會議記錄。 二級 以下醫(yī)院 有專人負責院感工作 。專職人員持證上崗，每年接受 “ 醫(yī)院感染管理 ” 專業(yè)知識培訓學習。 （ 2） 臨床醫(yī)技 科室 設有醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師和護士組成 ； 科主任不定期組織對抗菌藥物合理用的檢查，對醫(yī)院感染科制訂的控制措施組織實施，并有記錄。 （ 3） 醫(yī)院定期開展監(jiān)測工作和評價，監(jiān)測資料真實齊全，結合監(jiān)測資料采取控制措施，有獎懲制度。 （ 4） 醫(yī)院感染管理內容作為專項納入醫(yī)療例會或科主任例會。 2． 醫(yī)院感染控制 與 監(jiān)測 （ 1）開展 環(huán)境衛(wèi)生學 及 消毒、滅菌效果監(jiān)測 。 （ 2） 醫(yī)院感染流行暴發(fā)能按要求按時報告，有相 應 的控制措施，有相關環(huán)境調查資料，有案例調查、分析及總結報告等。 （ 3） 消毒滅菌與隔離 符合規(guī)范要求 ， 一次性使用無菌醫(yī)療用品 、 消毒藥械的管理 符合規(guī)范要求。 22 （ 4） 抗菌藥物 應 用的管理 符合規(guī)范要求。 有抗菌藥物臨床 應 用管理制度，其使用符合《抗菌藥物臨床 應 用指導原則》 。 （ 5） 醫(yī)院污水、污物管理 符合規(guī)范要求。 3． 門診、急診 感控管理 （ 1）三級 醫(yī)院急診室 （科）、兒科門診與普通門診分開，自成體系，有單獨出入口。建立預檢分診制度，設有隔離診室。 （ 2） 傳染科門診、肝炎、腸道門 診 、發(fā)熱門診做到：診室、人員、時間、器械固定 。腸道門診設立專用廁所 ， 發(fā)熱門診符合有關規(guī)定。 （ 3） 急診搶救室及平車、輪椅、診察床等每日消毒 ， 被血液、體液污染時隨時消毒處理。 （ 4） 有日常清潔、消毒制度，有流動水洗手設備，備有手消毒設施。 4． 治療室、換藥室、注射室、處置室 感控管理符合規(guī)范要求。 5．加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括 產房、 ICU、 手術室 、 口腔科 、 內鏡室 、 導管室（含介入治 療室） 、 血液凈化室 、 輸血科（血庫） 、 檢驗科及實驗室 、 消毒供 應 中心 等 。 6． 傳染病管理 （ 1） 嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。 （ 2） 有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網絡直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網絡直報。 （ 3） 感染性疾病科或傳染病科建設符合規(guī)定。 23 七、信 息 及 病 案 統(tǒng) 計 部 分 （一） 主要指標 1． 建立有醫(yī)院信息系統(tǒng)， 系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設基本規(guī)范（試行）》 。 功能達到規(guī)范要求 85%以上 ，子系統(tǒng)數量要求：一級醫(yī)院 ≥ 7 個；二級醫(yī)院≥ 10 個；三級醫(yī)院≥ 15 個。 2． 建立病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)， 有 疾病分類 索引和中醫(yī)疾病分類索引 （至少 3 年以上） ，病案 完整保存不少于 30 年 。 3．有醫(yī)院統(tǒng)計日報、月報、年報，并存檔（至少存 5 年以上）開展統(tǒng)計分析 ，至少每年有一篇統(tǒng)計分析報告。 4．有圖書情報室， 藏書量要求：一級醫(yī)院 ≥ 8000 冊；二級醫(yī)院≥ 15000 冊；三級醫(yī)院≥ 20200 冊。 （二）管理 要求 1． 建立健全醫(yī)院信息管理組織機構， 制定 計算機 室，圖書室，統(tǒng)計病案室相關管理制度和規(guī)章 。 2． 醫(yī)院信息系統(tǒng)運行安全 、穩(wěn)定和高效，能夠滿足醫(yī)、 教 、 研 和管理工作需要 ，配套設施齊全，并建立醫(yī)院信息系統(tǒng)的應急方案和安全機制 。 3．醫(yī)院信息系統(tǒng)應連續(xù) 補充、準 確 收集 、整理、分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質量控制和中醫(yī)特色所需要的信息，并能與外部建立接口，實現信息共享 。 4． 病案管理規(guī)范 。 有病案管理、借閱制度， 切實保護患者隱私。 對病案首頁進行計算機管理，使用 ICD ICD9CM3 和中醫(yī)病證分類編碼進行疾病與手術分類管理，病案保存完好，能滿足醫(yī)、教、研及管理需要。 5． 依法做好醫(yī)院統(tǒng)計工作，制度健全，準確、及時、全面報送各類報表，積極開展統(tǒng)計分析、統(tǒng)計預測，為醫(yī)、教、研和醫(yī)院管理服務。 （ 1） 按照《統(tǒng)計法》及相關法規(guī)建立醫(yī)院統(tǒng)計工作制度并貫徹執(zhí)行。 （ 2） 準確、及時、全面報送各類報表，包括日報、月報、年報等。 （ 3） 有計算機處理的醫(yī)院統(tǒng)計管理系統(tǒng)進行綜合統(tǒng)計工作。 （ 4） 開展統(tǒng)計分析，做出分析報告。 24 6．圖書情報管理規(guī)范，并藏有一定的醫(yī)學圖書、 期刊， 有閱覽室，能通過互聯(lián)網搜查資料 和各種情報情況 。 25 八、財 務 與 物 價 部 分 （一） 主要指標 1． 醫(yī)院財務實行統(tǒng)一領導、集中管理，各類財務收支、核算均納入財務部門統(tǒng)一管理，其它部門、科室不得自行收費，設立帳外帳、小金庫 。 一個單位只設立一個財務部門。 2．按照《預算法》和財政部門的有關規(guī)定，嚴格編制并執(zhí)行預決算。 做到收支平衡，收入預算完成率 ≥ 100%；支出預算完成率 ≤ 100%。 3． 無科室出租承包，醫(yī)務人員收入分配不與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。 4． 單位內部會計監(jiān)督與控制嚴格，設立稽核崗位，不相容職務相互分離，支票、印鑒分開保管。 5．按國家物價政策和規(guī)定的收費 標準收費，無 違規(guī)收費和亂收費現象。 降低人次費用和床日費用。 6．實行醫(yī)藥分開核算、分別管理 ，優(yōu)化醫(yī)藥結構，降低藥品比重。 （二）管理 要求 1． 貫徹落實《會計法》、《預算法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》、《醫(yī)療機構內部會計控制規(guī)定》等相關規(guī)定，加強 財務管理和 預算管理，規(guī)范 會計核算、 費用報銷和審批程序。 2． 建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制。 3． 賬務處理、各項基金和準備金的提取、設備和維修費列支符合財務會計制度規(guī)定。 4． 單位材料物資采購、領用與保管手續(xù)齊全，賬實相符，各項 實物資產安全完整。 5． 會計檔案保管、借閱、銷毀符合會計檔案管理制度規(guī)定 。 6． 實行 年度預 決 算 制度 及 實行成本核算，降低運行成本 。 7． 建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度，做到公平、公開、合理，體現按勞計酬、績效優(yōu)先、兼顧公平的分配原則。 8． 加強對中醫(yī)專項經費籌集及使用的管理。 26 9． 嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準。醫(yī)院藥品和醫(yī)療服務收費嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和我省制定的項目規(guī)范和標準。 10． 完善醫(yī)療服務收費公示制度，醫(yī)院收費項目和標準向社會公示，接受監(jiān)督；藥品明碼標價、門急診病人費用查詢制、住 院病人費用日清單制落實到位。 11． 制定違規(guī)收費投訴和處理制度，及時受理、調查、處理患者對違規(guī)收費的投訴。建立內部藥品、醫(yī)療服務項目收費標準監(jiān)督檢查機制，對科室或個人出現的違規(guī)收費情況，有嚴格的懲處措施，并落實到位 ， 有記錄可查 。 12． 執(zhí)行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。 27 九 、 后 勤 部 分 （一） 主要指標 1． 有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持 “以病人為中心 ”的服務理念，滿足 醫(yī)療服務流程需要。 2． 為員工提供餐飲服務 ， 為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐、治療飲食和中醫(yī)食療服務，滿足患者治療需要 。 食堂工作人員身體健康，無傳染病，并按規(guī)定 1次／年進行體檢。 飲食衛(wèi)生安全。 3． 消 防 工作有專人負責，配備必備的消防設施 ， 有消防設施平面 布置 圖，保持消防通道暢通 和設備性能良好 。 4．有 高危設備及區(qū)域如配電室、氧氣庫房、放射 源 、中藥烘房、高溫高壓消毒柜、高壓氧艙、電梯 、鍋爐 等安全管理措施 。 5．后勤各類設備性能良好， 運轉正常，能不間斷的為一線提供保障。 （二）管理 要求 1．制定有后勤保障突發(fā) 事件 工作 預案，確保臨床 工作順利有序開展。 2．實行 下送、下收、下修 、巡查 制度 ； 無因水電 氣 管理不當影響醫(yī)療的事件 發(fā)生 。 3． 醫(yī)院衛(wèi)生 和環(huán)境 工作有專人負責，并有劃區(qū)包干措施，環(huán)境衛(wèi)生清潔。 3． 執(zhí)行 國家有關環(huán)境保護的規(guī)定 ， 醫(yī)療廢物、 污水 和生活垃圾 嚴格按規(guī)定 分類、歸集、存放及處置 。