【正文】 指標(biāo) 1． 二級(jí)以上醫(yī)院須設(shè)立藥劑科（藥學(xué)科）。 2． 二級(jí)以上醫(yī)院藥劑科（藥學(xué)科），設(shè)門診藥房、住院藥房、藥庫(kù)、炮制室、制劑室、藥檢室、臨床藥學(xué)室、情報(bào)資料室。 3． 藥學(xué)用房建筑與布局合理，以方便病人、符合業(yè)務(wù)流向、減輕工作強(qiáng)度、提高效率、減少污染、保證用藥質(zhì)量為基本原則。 4． 藥學(xué)人員配置符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，能滿足工作需要。 5． 調(diào)劑設(shè)施和用具須按中醫(yī)院建設(shè)設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)配套整齊，體現(xiàn)“以人為本”和濃郁的中醫(yī)藥特色與文化氛圍。三級(jí)醫(yī)院設(shè)立臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室，根據(jù)開(kāi)展項(xiàng)目配置設(shè)施、設(shè)備和儀器，并建有情報(bào)信息檢索、不良反 應(yīng) 監(jiān)測(cè)、合理用藥咨詢系統(tǒng)。二級(jí)以上醫(yī)院按病證組織制定“處方集”。及時(shí)核銷過(guò)期失效及蟲蛀、鼠咬、霉?fàn)€變質(zhì)藥品。外購(gòu)藥品及試劑、原輔材料、包裝材料必須符合法定標(biāo)準(zhǔn)，并及時(shí)進(jìn)行抽查檢驗(yàn)、質(zhì)量跟蹤。手工計(jì)價(jià)準(zhǔn)確率 ≥ 98%。中藥飲片調(diào)劑等候時(shí)間≤ 20 分鐘。 11． 湯藥調(diào)劑須稱量準(zhǔn)確，嚴(yán)禁 徒 手抓藥，估量取 藥。 3%以內(nèi)，分劑量誤差在177。 西 成藥的單劑量分裝在凈化條件下進(jìn)行。 13． 藥品采購(gòu)供 應(yīng) 和藥品經(jīng)濟(jì)管理科學(xué)、合理，藥品及原輔材料入庫(kù)、出庫(kù)、領(lǐng)發(fā)，均有憑證、記錄，領(lǐng)單、賬卡均有發(fā)貨、領(lǐng)取人核對(duì)簽名，驗(yàn)收單有保管員、質(zhì)檢員簽字。出庫(kù)差錯(cuò)率＜ 1%，庫(kù)存月資金占用率＜ 3%，藥品供 應(yīng) 滿足率＞ 90%， 西 成藥及貴重藥品保管完好率達(dá)到 100%，普通中 藥飲片 ≥ 98%。急煎不超過(guò) 2 小時(shí)。堅(jiān)持按名科、名醫(yī)、名藥要求，研制生產(chǎn)特色制劑，增加制劑科技含量，提高制劑質(zhì)量水平。制劑投料有復(fù)核簽名。有檢驗(yàn)方法的制劑檢驗(yàn)率達(dá) 100%。中藥飲片品種數(shù)一級(jí) ≥ 300；二級(jí) ≥ 400；三級(jí) ≥ 500；中成藥品種數(shù)一 級(jí) ≥ 150；二級(jí) ≥ 250；三級(jí) ≥ 350；中藥制劑品種數(shù)一級(jí) ≥ 5；二級(jí) ≥ 8；三級(jí) ≥ 20；有中藥加 工 炮制條件 。三級(jí)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)由 1115 名具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、醫(yī)院感染管理和醫(yī)療行政管理等方面的專家組成，二級(jí)醫(yī)院由 711 名具有中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)任職資格的上述專業(yè)人員組成，二級(jí)以下醫(yī)院藥事管理組由 35 人組成。 3． 轉(zhuǎn)變管理模式，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”。 4． 制定技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格環(huán)節(jié)和技術(shù)單元質(zhì)量控制。 5． 按照處方管理辦法，以及各類藥物臨慶用指導(dǎo)原則，規(guī)范處方用藥，搞好用藥管理。 7． 按照優(yōu)良藥房工作準(zhǔn)則、調(diào)劑與制劑驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院管理年評(píng)價(jià)指南等提出的規(guī)范要求，規(guī)范管理，持續(xù)改進(jìn)。 2． 人力資源 配置符合衛(wèi)生部要求 。 護(hù)理人員的聘用與管理符合《護(hù)士條例》要求。 3． 有基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制； 基礎(chǔ)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、特護(hù)、危重患者護(hù)理合格率均 ≥ 90％ 。如中藥保留灌腸、拔火罐、艾灸、梅花針、刮痧療法、穴位注射、穴位按摩、中藥超聲霧化等。 5． 按照《 湖南省護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定 》書寫護(hù)理文件， 護(hù)理文 件 書寫合格率 （三級(jí)醫(yī)院 ≥ 95％ ， 二級(jí)醫(yī)院 ≥ 90％） 。 7．認(rèn)真做好急救物品的保管及維護(hù)工作，急救物品完好率 100％ 。 9．中心供 應(yīng) 室和手術(shù)室的 布局、分 區(qū) 、 人員配備 、 培訓(xùn)與資質(zhì) 、 設(shè)備 與 設(shè)施的配備均 分別 符合《湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供 應(yīng) 中心驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》 和 《醫(yī)院手術(shù)部管理技術(shù)規(guī)范》的 要求。健全護(hù)理工作制度、護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并 確保 實(shí)施 到位 。 實(shí)行護(hù)理部主任 — 科護(hù)士長(zhǎng) — 護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理或護(hù)理部主任 — 護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理。 （ 3） 三級(jí)醫(yī)院 護(hù)理部主任具備副主任護(hù)師以上技 術(shù)職稱、護(hù)理專業(yè)大專以上學(xué)歷 ，護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上職稱、護(hù)理專業(yè)大專以上學(xué)歷（二級(jí)醫(yī)院下降一個(gè)等級(jí)） 。 （ 4）制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能滿足崗位需要。 （ 5） 定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量 與 效果評(píng)價(jià) 。 2． 臨床護(hù)理 管理 （ 1） 開(kāi)展整體護(hù)理與辨證施護(hù) ，護(hù)理部有辨證施護(hù)管理目標(biāo)，臨床科室有辨證施護(hù)規(guī)范，辨證施護(hù)措施落 實(shí)，護(hù)理記錄體現(xiàn)辨證施護(hù)的措施和效果 。 （ 3） 有 基礎(chǔ)護(hù)理 、 等級(jí)護(hù)理 和危重癥患者護(hù)理常規(guī) ， 對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序 。 保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。 （ 4）建立 并 完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件 ， 完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等 。 （ 6） 加強(qiáng) 對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門 的 重點(diǎn)管理。有相關(guān)的護(hù)理論文或論著和中醫(yī)辨證施護(hù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或個(gè)案報(bào)告。保證各 類物品、器械消毒、滅菌質(zhì)量，各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。 4． 手術(shù)室 管理 （ 1） 手術(shù) 器具及物品的清潔、消毒、滅菌 符合 《醫(yī)院手術(shù)部管理技術(shù)規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》 要求。 （ 3）有接送病人的制度和措施，主動(dòng)配合臨床工作 ， 滿足臨床需要。 1000 張病床以上＞ 5 人， 500999張病床＞ 3 人， 300－ 500 張病床＞ 2 人， 300 張病床 以下 ＞ 1 人。 100 張病床 以下 、 100～ 500 張病床 和 500 張病床 以上 的醫(yī)院 ， 醫(yī)院感染發(fā)病率分別低于 7%、 8%和 10%。 4． 有醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查 及記錄 ，漏報(bào)率 ﹤ 20%。 二級(jí) 以上醫(yī)院 有 醫(yī)院感染管理 科 ， 設(shè)立 醫(yī)院 感染管理委員會(huì)，主任委員由院長(zhǎng)或主管醫(yī)療院長(zhǎng)擔(dān)任。 二級(jí) 以下醫(yī)院 有專人負(fù)責(zé)院感工作 。 （ 2） 臨床醫(yī)技 科室 設(shè)有醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士組成 ； 科主任不定期組織對(duì)抗菌藥物合理用的檢查，對(duì)醫(yī)院感染科制訂的控制措施組織實(shí)施，并有記錄。 （ 4） 醫(yī)院感染管理內(nèi)容作為專項(xiàng)納入醫(yī)療例會(huì)或科主任例會(huì)。 （ 2） 醫(yī)院感染流行暴發(fā)能按要求按時(shí)報(bào)告，有相 應(yīng) 的控制措施，有相關(guān)環(huán)境調(diào)查資料，有案例調(diào)查、分析及總結(jié)報(bào)告等。 22 （ 4） 抗菌藥物 應(yīng) 用的管理 符合規(guī)范要求。 （ 5） 醫(yī)院污水、污物管理 符合規(guī)范要求。建立預(yù)檢分診制度，設(shè)有隔離診室。腸道門診設(shè)立專用廁所 ， 發(fā)熱門診符合有關(guān)規(guī)定。 （ 4） 有日常清潔、消毒制度，有流動(dòng)水洗手設(shè)備，備有手消毒設(shè)施。 5．加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括 產(chǎn)房、 ICU、 手術(shù)室 、 口腔科 、 內(nèi)鏡室 、 導(dǎo)管室（含介入治 療室） 、 血液凈化室 、 輸血科（血庫(kù)） 、 檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室 、 消毒供 應(yīng) 中心 等 。定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 （ 3） 感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。 功能達(dá)到規(guī)范要求 85%以上 ，子系統(tǒng)數(shù)量要求：一級(jí)醫(yī)院 ≥ 7 個(gè)；二級(jí)醫(yī)院≥ 10 個(gè)；三級(jí)醫(yī)院≥ 15 個(gè)。 3．有醫(yī)院統(tǒng)計(jì)日?qǐng)?bào)、月報(bào)、年報(bào)，并存檔（至少存 5 年以上）開(kāi)展統(tǒng)計(jì)分析 ，至少每年有一篇統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。 （二）管理 要求 1． 建立健全醫(yī)院信息管理組織機(jī)構(gòu)， 制定 計(jì)算機(jī) 室，圖書室，統(tǒng)計(jì)病案室相關(guān)管理制度和規(guī)章 。 3．醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)連續(xù) 補(bǔ)充、準(zhǔn) 確 收集 、整理、分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)特色所需要的信息，并能與外部建立接口，實(shí)現(xiàn)信息共享 。 有病案管理、借閱制度， 切實(shí)保護(hù)患者隱私。 5． 依法做好醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作，制度健全，準(zhǔn)確、及時(shí)、全面報(bào)送各類報(bào)表，積極開(kāi)展統(tǒng)計(jì)分析、統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)，為醫(yī)、教、研和醫(yī)院管理服務(wù)。 （ 2） 準(zhǔn)確、及時(shí)、全面報(bào)送各類報(bào)表，包括日?qǐng)?bào)、月報(bào)、年報(bào)等。 （ 4） 開(kāi)展統(tǒng)計(jì)分析，做出分析報(bào)告。 25 八、財(cái) 務(wù) 與 物 價(jià) 部 分 （一） 主要指標(biāo) 1． 醫(yī)院財(cái)務(wù)實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理，各類財(cái)務(wù)收支、核算均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，其它部門、科室不得自行收費(fèi)，設(shè)立帳外帳、小金庫(kù) 。 2．按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格編制并執(zhí)行預(yù)決算。 3． 無(wú)科室出租承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。 5．按國(guó)家物價(jià)政策和規(guī)定的收費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，無(wú) 違規(guī)收費(fèi)和亂收費(fèi)現(xiàn)象。 6．實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理 ，優(yōu)化醫(yī)藥結(jié)構(gòu)，降低藥品比重。 2． 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。 4． 單位材料物資采購(gòu)、領(lǐng)用與保管手續(xù)齊全，賬實(shí)相符，各項(xiàng) 實(shí)物資產(chǎn)安全完整。 6． 實(shí)行 年度預(yù) 決 算 制度 及 實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本 。 8． 加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集及使用的管理。醫(yī)院藥品和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和我省制定的項(xiàng)目規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。 11． 制定違規(guī)收費(fèi)投訴和處理制度，及時(shí)受理、調(diào)查、處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴。 12． 執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購(gòu)，合理使用。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持 “以病人為中心 ”的服務(wù)理念，滿足 醫(yī)療服務(wù)流程需要。 食堂工作人員身體健康，無(wú)傳染病，并按規(guī)定 1次／年進(jìn)行體檢。 3． 消 防 工作有專人負(fù)責(zé)，配備必備的消防設(shè)施 ， 有消防設(shè)施平面 布置 圖，保持消防通道暢通 和設(shè)備性能良好 。 5．后勤各類設(shè)備性能良好， 運(yùn)轉(zhuǎn)正常，能不間斷的為一線提供保障。 2．實(shí)行 下送、下收、下修 、巡查 制度 ； 無(wú)因水電 氣 管理不當(dāng)影響醫(yī)療的事件 發(fā)生 。 3． 執(zhí)行 國(guó)家有關(guān)環(huán)境保護(hù)的規(guī)定 ， 醫(yī)療廢物、 污水 和生活垃圾 嚴(yán)格按規(guī)定 分類、歸集、存放及