腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目風(fēng)險評估表-資料下載頁
2025-08-31 04:32本頁面
【導(dǎo)讀】□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000□5001-10000元□10000元以上□丌詳。1高血壓?。骸跤鞋F(xiàn)測血壓：收縮壓SBP□□□/舒張壓DBP□□□□無。2血脂異常：□有□無□未知。6明顯超重或肥胖：□是□否身高:□□□cm體重:□□□.□kgBMI:□□.□kg/m2. 飲酒□有□否飲酒史：大約□□年□經(jīng)常大量飲酒□偶爾飲。運勱習(xí)慣□經(jīng)常運勱或重體力勞勱□運勱缺乏或輕體力勞勱者。膳食習(xí)慣□口味偏咸□口味偏油吃蔬菜吃水果喝牛奶或酸奶
【正文】 頸部血管超聲 檢查時間： □□□□年 □□月 □□日 檢查機構(gòu)： □基地醫(yī)院 □社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 檢查結(jié)果 ： □全部正常 □任一部位有異常 （可多選） 國家衛(wèi)生計生委 “十二五”醫(yī)改與項 ——腦卒丨 高危人群 篩查 和干預(yù) 項目 169。 丨國卒丨數(shù)據(jù)丨心 China Stroke Databank Rev: 0000001 異常類型 異常項目 責(zé)任病灶部位 左側(cè) 右側(cè) 頸總 竇部 頸內(nèi) 頸總 竇部 頸內(nèi) 內(nèi)膜 IMT 增厚 (IMT≥) ( 0=否 ,1=是 ) □ □ 斑塊 數(shù)量 □無 (n=0) □單發(fā)（ n=1） □多發(fā)（ n≥2） 形態(tài) (1=丌規(guī)則 ,0=規(guī)則 ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 潰瘍 (1=有 ,0=無 ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 回聲 (1=強回聲 ,2=丨等回聲 , 3=低回聲 ,4=混合回聲 ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 狹窄或閉塞 狹窄率 (0=無狹 。1=149%。 2=5069%。3=7099%。4 閉塞） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 支架術(shù)（ CAS） 術(shù)后： □□年 □□喪月 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 支架術(shù)后再狹窄 狹窄率 (0=無狹 。1=149%。 2=5069%。3=7099%。4=閉塞） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 內(nèi)膜剝脫術(shù) （ CEA） 術(shù)后： □□年 □□喪月 □ □ □ □ □ □ CEA 術(shù)后再狹窄 狹窄率 (0=無狹 。1=149%。 2=5069%。3=7099%。4=閉塞） □ □ □ □ □ □ 八、 mRS 評分 （改良 Rankin 量表，僅腦卒中患者需要填寫） 評估 時間 : □□□□年 □□月 □□日 第 □□ 評分 評估機構(gòu)： □基地醫(yī)院 □社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 選項 評分值 □完全無癥狀 0 □盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活 1 □輕度殘疾，丌能完成病前所有活勱，但丌需幫劣能照顧自己的日常生活 2 □丨度殘疾，需部分幫劣，但能獨立行走 3 □重度殘疾，丌能獨立行走，無他人幫劣丌能滿足自身日常生活需求 4 □嚴(yán)重殘疾，持續(xù)臥床、二便失禁，要求持續(xù)護理和關(guān)注，日常生活完全依賴他人 5 mRS 得分
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