she事故調(diào)查與統(tǒng)計分析-資料下載頁
2025-05-09 19:56本頁面
【正文】 因的話，最起碼要問五次。 故障事件 為什么？ 為什么？ 為什么？ 為什么？ 為什么？ 根本原因 系 統(tǒng) 的根本原因 人的原因 物理的原因 74 什么時候停止問 WHY（ 為什么）？ ?當(dāng)你在運營系統(tǒng)的層面上發(fā)現(xiàn)根本原因時（解決方案常常顯而易見） ?當(dāng)你無法控制或影響解決方案時：面對你無法控制也無法影響的問題時，忘了它， 或找 合適的人來對付它 。 你的 影響圈 你的控制圈 75 是不是所有的 現(xiàn)象 都要分析？ ? 雖然在第四步篩選的時候已經(jīng)把現(xiàn)象 (觀察項目 )分出了輕重緩急，但還是要對所有羅列的現(xiàn)象都要進行分析。 ? 半途而 廢 可能 會放過系統(tǒng)的根本原因 。 ? 在分析 過程 中，有的 現(xiàn)象可能成為中間原因，有的現(xiàn)象可能成為根本原因。 76 是不是所有的原因都要有糾正 /預(yù)防措施？ ? 不是， 就 WHY TREE 分析 對事故原因進行鑒別。確認事故的風(fēng)險得到消除或足夠的緩解即可。 ? 對于工藝安全事故，使用系統(tǒng)的方法如 PHA來對風(fēng)險進行管理。 77 為什么一定要畫樹？ ? WHY TREE 是一種圖解的演繹推理方式，每一步分析都可能有很多的假設(shè)。 ? 盡管很多人非常聰明，但也不可能記住所有的分支和核實的結(jié)果。即使是偉大的國際象棋大師，也只能思考分析幾步棋。 ? WHY TREE 已經(jīng)成為很多企業(yè)在分析問題時的通用“語言”。 78 WHY TREE是萬能的嗎？ ? 除了安全事故分析外， WHY TREE 在包括質(zhì)量和生產(chǎn)的很多領(lǐng)域得到應(yīng)用，可以說是“萬用”的，但不是“萬能”的。 – WHY TREE 不支持定量分析 – 掌握 WHY TREE的分析方法需要接受培訓(xùn) – WHY TREE 熟練應(yīng)用更需要經(jīng)驗 – WHY TREE比較費時 – WHY TREE 更像扭矩扳手或放大鏡，對比較復(fù)雜的和延續(xù)性的問題，需要前期的分析和資料 /信息處理。 ? 要選用適當(dāng)?shù)墓ぞ邅碜鲞m當(dāng)?shù)墓ぷ鳎`活運用WHY TREE和其它工具。 79 如果有了正確的理論，只是把它空談一陣，束之高閣，并不實行，那么，這種理論再好也是沒有意義的。 毛澤東 80 6. 確定需要加強的系統(tǒng) ? 通過調(diào)查應(yīng)當(dāng)辨識出那些應(yīng)當(dāng)予以加強的系統(tǒng)，以幫助防止事故再發(fā)生，并可做趨勢分析和持續(xù)改進。 ? 識別需要加強的系統(tǒng) – 工藝安全管理需要改進的要素 – 操作紀(jì)律需要改進的要素 人員技術(shù)設(shè) 施領(lǐng)導(dǎo)與承諾經(jīng)律由紀(jì)操作達到卓 越生產(chǎn)啟用前安全檢查質(zhì)量保證設(shè)備完整性變更管理工藝工藝 危害分析變更管理操作程序與安全程序工藝工藝 技術(shù)審核緊急應(yīng)變規(guī)劃變動管理事故調(diào)查與報告包商安全與績效訓(xùn)練與績效工藝工藝 安全管理輪安全管理輪81 7. 建議糾正和預(yù)防措施 ? 必須提出有關(guān)糾正和 /或防止行動的建議，以解決作為調(diào)查結(jié)果所認定的關(guān)鍵因素。對于每個關(guān)鍵因素應(yīng)當(dāng)至少有一個建議。 ? 建議有三個重要的部分： – ?? 明確地描述為防止事故再發(fā)生而建議要采取的行動 – ?? 負責(zé)實施人員的名字 /職位 – ?? 完成日期 ? 注：涉及工藝流程的事故應(yīng)當(dāng)明確地認定在操作恢復(fù)前要完成的建議和再開車的標(biāo)準(zhǔn) /條件。其它建議（如長期與系統(tǒng)有關(guān)的改進或評估）通常有一個延期至開車后的完成日期。 82 糾正和預(yù)防措施的策略 本質(zhì)安全 工程控制 管理控制 個人防護 83 成功的糾正和預(yù)防措施 ? 成功的糾正和預(yù)防措施必須是能消除或大大地降低、減輕事故發(fā)生的機率和后果 ： – 指向關(guān)鍵因素 能解決問題 – 意圖明確 要怎么做和做什么 – 可行的 能做得到的 – 有效力和有效率的 合理的 ? 看以下糾正和預(yù)防措施是否合適： – 車間要加強安全管理 ?? – 要改進程序文件 ?? 84 充分的糾正和預(yù)防措施 ? 為了保證糾正和預(yù)防措施能消除或充分地減低、減輕事故發(fā)生的機率和后果，必須對糾正和預(yù)防措施認真檢驗以保證其充分、有效性。 燃燒 氧氣 火源 燃料 85 8 最終報告 ? 事故的調(diào)查結(jié)果必須在事故報告中予以文件化 – 如果 …… ? 事故發(fā)生 糟糕 ! ? 事故處理不及時 /不當(dāng) 很糟糕 ! ?調(diào)查不徹底 /不清楚 極其糟糕 ! ? 但是 …… ?再也沒有比糟糕的報告更糟糕的事了 ! 86 8. 最終報告 ? 報告應(yīng)當(dāng)擬寫得使不直接與受影響區(qū)域有關(guān)的人員都能夠理解。應(yīng)當(dāng)盡可能少地使用工廠 /區(qū)域的專用術(shù)語。 ? RCFA結(jié)果（ WHY TREE和事故評分結(jié)果）應(yīng)當(dāng)附在事故報告后以用于分享和保存。 ? 報告應(yīng)該提供相應(yīng)的工藝流程介紹以保證閱讀報告的人能夠理解。 ? 報告應(yīng)保護當(dāng)事人的個人隱私。一般情況下，事故責(zé)任者的紀(jì)律處分并不在事故報告中提及。 白樂天每作詩令老嫗解之，問曰：“解否 ?”嫗曰：“解”，則錄之，不解又易之。 出自宋曾糙 《 類說 》 87 9 溝通調(diào)查結(jié)果 ? 溝通事故調(diào)查的結(jié)果是防止事故再發(fā)生努力和更廣泛地分享經(jīng)驗教訓(xùn)的一個重要的組成部分。 – 事故報告將與相關(guān)的人員，包括來自受影響區(qū)域的員工和承包商員工以及那些其工作任務(wù)與事故調(diào)查結(jié)果有關(guān)的人員，一起加以評審。 88 10 跟蹤和完成建議 ? 工廠必須建立和實施一個系統(tǒng)來處理未按時完成的建議。 – 必須定期向工廠管理層提交建議完成狀態(tài)的報告，直至所有建議付之行動和終結(jié)。 – 對于建議的完成行動必須予以文件化，包括具體描述做了什么來滿足建議。 – 在最終終結(jié)一個建議前，工廠管理層應(yīng)當(dāng)確定任務(wù)完成，并已達到建議的目的。 – 另外，還建議系統(tǒng)要包括對于校正行動的實施及其有效性的驗證。 (或?qū)ㄗh實施效果進行定期評審 ) 89 10 跟蹤和完成建議 ? 如果管理層拒絕某個建議，工廠將以書面形式并基于足夠的書面資訊或分析，把以下一個或更多的事實情況加以文件化： – 建議是基于某種分析，而該分析包含實質(zhì)性的實際錯誤。 – 建議對于防護本公司員工、承包商員工的健康和安全、或社區(qū)、野生動物或環(huán)境的健康和安全是不必要的。 – 另有可供選用的方法提供足夠的防護 – 建議是不可行的 。 但應(yīng)當(dāng)提供另一可供選擇的建議來處理關(guān)鍵因素。 ? 保存文件作為調(diào)查的正式記錄。 90 參考標(biāo)準(zhǔn)和書目 ? 安全系統(tǒng)工程 馮肇瑞、崔國瑞 1987年 6月第一版 ? 安全原理與事故預(yù)測 ? 事故調(diào)查與分析技術(shù) 蔣軍成 編著 91 謝謝！請多多指教！
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