【正文】 并發(fā)癥發(fā)生，活檢或刷檢后中帶血，不必處置，會(huì)自然消失的，如有多量咯血或出現(xiàn)氣胸等并發(fā) 癥，要作相應(yīng)的處理。 2． 注意觀察和處理麻醉藥的過(guò)敏反應(yīng)和中毒以應(yīng)。 3． 纖維支氣管鏡 檢查一般應(yīng)在 1530分鐘內(nèi)完成。一般情況欠佳或肺功能較差者，只作重點(diǎn)觀察。檢查過(guò)程中，如出現(xiàn)明顯喉支氣管痙攣、紫紺、心律紊亂或呼吸抑制等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即終止檢查，并給予相應(yīng)的處理。 4． 凡休息時(shí)動(dòng)脈血氧分壓低于 70mmHg者，作纖維支氣管鏡檢查時(shí)應(yīng)予吸氧。 5． 自纖維支氣管鏡問(wèn)世以來(lái)，硬質(zhì)氣管鏡應(yīng)用減少了，但在取大支氣管內(nèi)異物方面，仍?xún)?yōu)于纖維支氣管鏡。 6． 纖維支氣管鏡 比較精細(xì)，容易損壞，且價(jià)錢(qián)昂貴，使用時(shí)運(yùn)用要輕巧，平時(shí)要注意保管和維 修。 【并發(fā)癥及其防治】 1． 藥物過(guò)敏：一般有胸悶、虛脫、心率失常、呼吸困難等反應(yīng)，多數(shù)較輕。一般利多卡因較安全。 2． 出血：可以為鼻黏膜出血或活檢刷檢所致，一般可用腎上腺素局部止血。 3． 喉頭水腫、支氣管痙攣：多為操作粗暴導(dǎo)致。 4． 心率失常、心跳驟停：對(duì)于高齡和心血管疾病患者應(yīng)注意操作輕柔，麻醉適當(dāng)，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。 41 胸腔穿刺術(shù)操作規(guī)程 【概述】 胸腔穿刺用于診斷和治療胸腔積液、膿胸、氣胸等。 【適應(yīng)癥】 胸腔積液、膿胸、氣胸等。 【禁忌癥】 患者病情危重或合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受操作。 【操作前準(zhǔn)備】 術(shù)前應(yīng)仔細(xì) 檢查胸部，觸摸氣管位置，了解縱隔偏移情況 ，叩出實(shí)音或鼓音范圍。對(duì)局限性積液，必要時(shí)尚需做 X線或 B超檢查。根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果決定穿刺部位。 【操作程序】 全胸腔積液時(shí)，一般在肩胛角下第七 ~八肋間或腋中線的第五 ~六肋間。對(duì)張力性氣胸，穿刺點(diǎn)應(yīng)選在第二肋間鎖骨中線外側(cè)，距胸骨外緣約 3~4cm處，以免傷及胸廓內(nèi)血管。 穿刺部位常規(guī)消毒后，局部浸潤(rùn)麻醉皮膚、肋間隙及胸膜，根據(jù)病人胸壁的厚度，選擇 16~18號(hào)穿刺針，接在裝有三通開(kāi)關(guān)的注射器上，（或在穿刺針與注射之間接一橡皮管，穿刺與更換注射器時(shí)，用血管鉗夾住 橡皮管，抽吸時(shí)放松。）穿刺時(shí)可將皮膚向上或向下推移，如此待穿刺完畢后皮膚復(fù)原位時(shí)，皮膚的針孔與深部組織不是直線，可避免感染由針孔播散。穿刺針進(jìn)入皮膚后，沿肋骨的上緣刺入，以免損傷肋間血管，進(jìn)入胸腔后，有阻力突然消失或穿破薄膜的感覺(jué)。如抽吸費(fèi)力或抽出物為血性泡末液體，可能穿入肺組織，應(yīng)將穿 42 刺針退出少許。如病人發(fā)生咳嗽不止或胸部不適、氣促、心悸等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止穿刺，并讓病人躺平休息和給予必要的對(duì)癥治療。有虛脫者可注射腎上腺素或其他藥物。 抽液量隨穿刺目的而定，以診斷為目的者， 50~200ml，有時(shí) 10ml的血性液體，亦足夠作為病理檢查胸膜腫瘤之用；以減壓為目的者，抽液量以氣管復(fù)位或呼吸正常為準(zhǔn)則，但一般不超過(guò) 1000ml。抽出的液體應(yīng)常規(guī)進(jìn)行化驗(yàn)檢查，必要時(shí)送細(xì)菌學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。 【注意事項(xiàng)】 手術(shù)中由助手用血管鉗靠近胸壁夾持穿刺針，防止針頭擺動(dòng)而損傷肺組織。抽液后，除了為診斷目的的者外，通常不宜注入空氣。張力性氣胸需持續(xù)減壓者， 可將夾持穿朝針的血管鉗固定在胸壁上，再接以水封瓶作胸腔閉式引流急救室。穿刺針的前端可縛扎一橡膠指套，指套的末端斜行剪一小口（ ）隨呼吸壓力的變化，指套將起活瓣作用。不 但方法簡(jiǎn)便，而且效果較好。 術(shù)畢靜臥，嚴(yán)密觀察病員反應(yīng)，若再次穿刺時(shí)，則應(yīng)另選穿刺點(diǎn)，以免胸腔感染經(jīng)同針道擴(kuò)展至胸壁軟組織中。 【并發(fā)癥及其防治】 1． 出血：術(shù)中注意仔細(xì)操作，避免損傷肋間血管和其他鄰近臟器。 2． 氣胸：注意避免進(jìn)針過(guò)深，術(shù)前的影象學(xué)檢查常有很大幫助。 43 胸腔引流術(shù)操作規(guī)程 【概述】 胸腔引流術(shù)用于排除胸腔內(nèi)的液體及氣體，維持膜腔內(nèi)負(fù)壓，使肺保待在膨脹狀態(tài)。手術(shù)可分為閉合性和開(kāi)放性?xún)煞N。 【適應(yīng)癥】 。此時(shí)縱隔尚未固定，用胸腔穿刺抽膿不能徹底引流或膿液生長(zhǎng)過(guò)速者。 ，不便于反復(fù)胸腔穿刺抽膿者。 。 。 。 【禁忌癥】 患者病情危重或合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受操作。 【操作前準(zhǔn)備】 依病情輕重病人可采取坐位或半坐位，軀干略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上肢抬高墊放于頭部。 【操作程序】 在張力性氣胸，引流的主要目的是排氣，引流位置以胸腔上部為宜，通常在第二肋間鎖骨中線附近；如系膿胸，引流位置一般在腋后、中線之間膿腔的低垂部，但不宜取位 過(guò)后，以免睡時(shí)壓迫引流。 引流的方法有兩種，即肋間插管法和肋骨切除插管法： 此法操作簡(jiǎn)單，可在病室內(nèi)進(jìn)行，適用于小兒及搶救。應(yīng)先行穿刺， 44 確定膿腔位置無(wú)誤后，再行插管。一般采用有側(cè)臂的套管針，選擇粗細(xì)合適，剛好能通過(guò)套管針腔的導(dǎo)尿管，將其尖端剪去，并在斷端稍下剪 12個(gè)側(cè)孔作為引流管。 用絲線作好插入體內(nèi)長(zhǎng)度的標(biāo)志，以插入胸腔內(nèi)不超過(guò) 。用 1%普魯卡因溶液，在所選定引流的肋間作局部浸潤(rùn)麻醉，并封閉上、下肋骨邊緣的骨膜。在預(yù)定插入引流管部位作一皮膚小切口。將套管針經(jīng)切口沿 肋上緣或稍上方刺入胸膜腔。插管前先用血管鉗將引流管遠(yuǎn)端夾住，當(dāng)套管針的針軸退出時(shí)，迅速將引流管自側(cè)壁插人套管腔，送入胸內(nèi)。在將引流管送人胸腔的同時(shí)，緩慢退出套管針套管，必須注意勿將引流管帶出。當(dāng)套管退出胸腔后，再于胸壁處夾住引流管，放開(kāi)遠(yuǎn)端止血鉗，將套管從引流管上退出。調(diào)整引流管至預(yù)定標(biāo)志處。利用皮膚切口的縫線縛扎引流管，以防脫出。連接引流管于水封瓶后，將血管鉗放開(kāi)。 若無(wú)套管針或需置放較粗的引流時(shí)，可經(jīng)切口分開(kāi)胸壁肌層，用血管鉗夾住引流管的前端直接經(jīng)切口送入胸腔。 如為排氣、排液雙重目的，可在胸壁上下部同 時(shí)插管，亦可在腋中線上第 4 或第 5肋間隙插管，方法如前述。同時(shí)插入兩根引流管時(shí)，在引流管的遠(yuǎn)端另連一 Y形管，由一較粗的橡皮管連接在床旁水封瓶上。 套管針置引流法有時(shí)易使引流管發(fā)生阻塞，最常見(jiàn)的原因見(jiàn)圖。 2. 肋骨切除插管法 此法插入較粗的引流管，適用于膿液較粘稠的病人，沿選定肋骨方向作長(zhǎng)達(dá) 56cm 的切口，順肌肉纖維方向分開(kāi)胸壁各層肌肉，顯露肋骨，順肋骨方向切開(kāi)骨膜約 4～ 5cm 剝離骨膜，切除肋骨約 4cm。貫穿結(jié)扎肋間血管及神經(jīng)。先用注射針經(jīng)肋骨床作試探性穿刺。確認(rèn)膿腔無(wú)誤后，再將其 切開(kāi)。注意病人有無(wú)心悸、呼吸困難、發(fā)紺等反應(yīng)。當(dāng)胸膜粘連不多、縱隔尚未固定時(shí)，往往出現(xiàn)上述癥狀，則應(yīng)盡速插入引流管。接連水封瓶，縫閉切口，終止手術(shù)。若切開(kāi)胸腔后病人無(wú)不良的反應(yīng)，則可盡量吸出，用手指探查膿腔，分離多房性膿胸，并選定適當(dāng)位置，安放引流管，所用的引流管，可選內(nèi)徑大于1cm，韌度適當(dāng)?shù)南鹉z管，內(nèi)端剪成斜面及 12側(cè)孔，以利引流。切口各層松松縫合，敷以凡士林紗布，敷料用膠布固定后再包扎，水封瓶的裝置：簡(jiǎn)單的裝置為一廣口瓶及一緊密的 45 橡瓶塞，從瓶塞穿過(guò)長(zhǎng)、短兩根玻璃管。接引流管的長(zhǎng)管的下端沒(méi)于瓶?jī)?nèi)液面下 ，上端接引流管，短管上端與外界相通，下端則以剛穿過(guò)瓶塞為度，水封瓶的位置低于胸腔，這樣胸腔內(nèi)的氣體的滲出液可以不斷引流至瓶?jī)?nèi)。當(dāng)胸腔壓力變低時(shí)，液面則沿長(zhǎng)管上升，隔絕外界空氣逸入，以維持肺臟膨張。只要引流管通暢，即可見(jiàn)玻璃管中水柱隨呼吸運(yùn)動(dòng)上、下波動(dòng)。根據(jù)瓶?jī)?nèi)液面的上升情況 ，尚可測(cè)出單位時(shí)間內(nèi)的引流量。有時(shí)為了收集標(biāo)本，觀察引流物性質(zhì)，可再加一密封引流瓶。如果需要持續(xù)胸腔負(fù)壓吸引。則可連以恒壓吸引裝置。 【注意事項(xiàng)】 手術(shù)后經(jīng)常注意引流情況 ，觀察引流物性質(zhì)和排出量。必要時(shí)行 X線透視或攝片檢查，了解肺臟膨 脹情況。如系膿胸一般于 12周后，肺臟已逐漸復(fù)張，粘連形成，膿腔縮小，則可剪短引流管改為開(kāi)放引流。若膿液過(guò)稠，引流不暢或遺有較大膿腔時(shí)，則應(yīng)考慮行開(kāi)放引流術(shù)。如系氣胸，于 12周后仍有氣體不斷外逸，表明有支氣管胸膜瘺形成，宜及早考慮開(kāi)胸探查，因?yàn)橐鞑楣軙r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，亦常引起胸腔感染。 【并發(fā)癥及其防治】 1． 出血：術(shù)中注意仔細(xì)操作，避免損傷肋間血管和其他鄰近臟器。 2． 氣胸：注意避免進(jìn)針過(guò)深，術(shù)前的影象學(xué)檢查常有很大幫助。 46 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸部手術(shù)操作知情同意書(shū) 姓名 性別 年齡 病房 病室 診 斷 操作目的 ，呼吸、心跳驟停； 、休克； ，如喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管損傷致聲嘶啞、乳糜胸及食管損傷等； 可能發(fā)生變化，病變可能無(wú)法切除或姑息切除； ，病情加重，有二次手術(shù)可能； 、術(shù)后突發(fā)心肌梗死、心跳驟停、腦出血等心腦血管意外及其他意外； 、術(shù)后出現(xiàn)其他臟器并發(fā)癥甚至多器官功能衰竭，如肺動(dòng)脈栓塞 、 ARDS、應(yīng)激性潰瘍、肌無(wú)力危象等； 、肺不張、切口感染、支氣管胸膜瘺、 吻合口瘺或狹窄、膿胸等；術(shù)后病變可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)； 一旦出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥，可能需氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)輔助呼吸，住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用和護(hù)理負(fù)擔(dān)將增加，有時(shí)雖經(jīng)積極搶救，病情仍然持續(xù)加重，甚至危及生命，導(dǎo)致死亡。望術(shù)前充分考慮后慎重簽字。 病人、家屬或 機(jī)關(guān)的意見(jiàn) 簽字 年 月 日 與病人關(guān)系 治療組意見(jiàn) 住院醫(yī)師 簽字 主治醫(yī)師 簽字 年 月 日 住院號(hào)： 47 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 纖支鏡操作知情同意書(shū) 姓名 性別 年齡 病房 病室 診 斷 操作目的 ，呼吸、心跳驟停； ，氣胸、出血、咯血等； 、支氣管痙攣，心腦血管意外，心率失常，休克等； ，發(fā)熱； 。 一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命，導(dǎo)致死亡和延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用和護(hù)理負(fù)擔(dān)。望術(shù)前充分考慮后慎重簽字。 病人、家屬或 機(jī)關(guān)的意見(jiàn) 簽字 年 月 日 與病人關(guān)系 治療組意見(jiàn) 住院醫(yī)師 簽字 主治醫(yī)師 簽字 年 月 日 住院號(hào)： 48 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸腔穿刺操作知情同意書(shū) 姓名 性別 年齡 病房 病室 診 斷 操作目的 ，呼吸、心跳驟停； ，鄰近臟器損傷，氣胸、出血、休克等； 、術(shù)后心腦血管意外，胸膜反應(yīng)，復(fù)張性肺水腫等； ； ，反復(fù)穿刺或必要時(shí)手術(shù)治療； 、轉(zhuǎn)移； 。 一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命，導(dǎo)致死亡和延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用和護(hù)理負(fù)擔(dān)。望術(shù)前充分考慮后慎重簽字。 病人、家屬或 機(jī)關(guān)的意見(jiàn) 簽字 年 月 日 與病人關(guān)系 治療組意見(jiàn) 住院醫(yī)師 簽字 主治醫(yī)師 簽字 年 月 日 住院號(hào)：