【正文】 生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。 （三） 健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人 民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。 （四） “第 N 次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。 24 （五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。 （六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿 1 周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足 1 周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為 30，分子為不足 1 個月 的天數(shù)，如“ 2 15/30月”代表患兒實足年齡為 2 個月又 15 天。 （七）從出生到 28天為新生兒期。出生日為第 0 天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到 10 克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到 10 克。 （八）出生地：指患者出生時所在地點。 （九）籍貫：指患者祖居地或原籍。 （十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫 18 位身份證 號。 （十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（ GB/）要求填寫，共 13 種職業(yè)： 、 人員、 、 、 、 、 、 37.現(xiàn)役軍人、 、 、 、 （離）休人員、 。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。 （十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?； 2.已婚； ； ； 。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 （十三） 現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 （十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 （十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。 （十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（ GB/T4761）填寫： ， ， ， 子、孫女或外孫子、外孫女， ， ， 、弟、姐、妹， 8/。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情 況 填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。 （十七）入院途徑： 指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。 （十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。 （十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如： 2021年 6 月 12 日入院， 2021 年 6 月 15 日出院，計住院天數(shù)為 3 天。 25 （二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 （二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得 出的最終診斷。 ：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 ：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 （二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為： ； ； ； 。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字 。 ：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 ：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 ：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期， 故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 ：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 （二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 （二十四） 病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。 （二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史， 并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。 （二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“ ”。 （二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：； ； ； ； ； 。如果患者無既往血型資料，本26 次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“ ”填寫?！?Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 （二十八）簽名。 。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主 治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 ：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。 ：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 ：指 科室 對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 ：指 科室 對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 ：由 科室 質(zhì)控醫(yī)師填寫。 （二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的 ICD9CM3 編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。 （三十）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2021〕 18 號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： （代碼為 1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； （代碼為 2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； （代碼為 3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； （代碼為 4）：指風(fēng)險高 、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 （三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 （三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫： 切口分組 切口等級 /愈合類別 內(nèi)涵 0 類切口 有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口 Ⅰ類切口 Ⅰ /甲 無菌切口 /切口愈合良好 Ⅰ /乙 無菌切口 /切口愈合欠佳 Ⅰ /丙 無菌切口 /切口化膿 Ⅰ /其他 無菌切口 /出院時切口愈合情況不確定 Ⅱ類切口 Ⅱ /甲 沾染切口 /切口愈合良好 27 Ⅱ /乙 沾染切口 /切口愈合欠佳 Ⅱ /丙 沾染切口 /切口化膿 Ⅱ /其他 沾染切口 /出院時切口愈合情況不確定 Ⅲ類切口 Ⅲ /甲 感染切口 /切口愈合良好 Ⅲ /乙 感染切口 /切口欠佳 Ⅲ /丙 感染切口 /切口化膿 Ⅲ /其他 感染切口 /出院時切口愈合情況不確定 類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 “其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 （三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作 時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 （三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： （代碼為 1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 （代碼為 2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療 、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 （代碼為 4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 （代碼為 5）。指患者在住院期間死亡。 （代碼為 9）：指除上述 5 種出院去向之外的其他情況。 （三十五）是否有出院 31 天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則 需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。 （三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。 （三十七）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首28 頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。 住院費用共包括以下 10 個費用類型： ：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。 （ 1）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。 （ 2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費用。 （ 3）護(hù)理費：患者住院期間等級護(hù)理費用及專項護(hù)理費用。 （ 4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護(hù)車使用費、尸體料理費等。 ：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用 （ 1）病理診斷費：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。 （ 2）實驗室診斷費：患者住院期間進(jìn)行各項實驗室檢驗費用。 （ 3）影像學(xué)診斷費：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、 CT、磁共振檢查、 B 超 檢查、核素掃描、 PET 等影像學(xué)檢查費用。 （ 4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。 ： （ 1）非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。 （ 2）手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手 術(shù)治療等費用。 ：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。 ：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費用。 ：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費用。 （ 1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。 （ 2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。 ：包括中成藥和中草藥費用。 （ 1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。 （ 2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn) 生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。 ： 29 （ 1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者臨床用血的收費包括血站供應(yīng)價格、配血費和儲血費。 （ 2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。 （ 3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。 （ 4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。 （ 5）細(xì)胞因子類制品費：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費用。 材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。“診斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術(shù)治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費”。 （ 1）檢查用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用。 （ 2）治療用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間治療所使用的一 次性醫(yī)用材料費用。 （ 3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費用。 ： 其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。