【正文】 菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。 開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。 個(gè)別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院 未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測(cè)。 醫(yī)院未開展 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)。 有個(gè)別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測(cè)卡，無(wú)記錄。個(gè)別科 室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)未按時(shí)進(jìn)行。 污水處理無(wú)日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)不全。 醫(yī)院傳染病報(bào)告不符合標(biāo)準(zhǔn)，未開展傳染病處 置演練。 整改措施： 加強(qiáng)專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)，使制度落實(shí)到實(shí)處。按照醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度召開醫(yī)院感染委員會(huì)議 組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度，使制度落到實(shí)處。 積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí) 中）。在新醫(yī)院組建微生物室。 開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，要深入每個(gè)臨床科室，認(rèn)真仔細(xì)收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實(shí)監(jiān)測(cè)工作，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并將結(jié)果分析，按每個(gè)月反饋到各個(gè)科室。 加強(qiáng)培訓(xùn)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。 各個(gè)科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對(duì)供應(yīng)室壓力鍋及無(wú)菌物品生物監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。 在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會(huì)，會(huì)議決定后，短時(shí)間內(nèi)，解決問(wèn)題，開展耐藥菌監(jiān)測(cè)。 院感科加強(qiáng)檢查。 污水處理按國(guó)家消毒標(biāo)準(zhǔn)，要有日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄，加藥后濃度監(jiān)測(cè)每日兩次；按糞大腸細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測(cè)半年一次。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)齊全。 傳染病報(bào)告要按年計(jì)劃要求，做到每天下科室收集傳染病報(bào)告卡，完善各種項(xiàng)目，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，絕對(duì)不能遲報(bào)，瞞報(bào)，漏報(bào)。立即開展傳染病處置演練。 院感科 20XX年 9 月 26 日篇 2：院感工作自查整改措施 清遠(yuǎn)市新 城醫(yī)院 院感工作整改措施 一、規(guī)范無(wú)菌物品的消毒 ，并注重清洗質(zhì)量； 打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求； ，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用 2 個(gè)泡盤， 一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過(guò)程中的。 二、規(guī)范消毒液的使用和配制 各類消毒劑濃度必須每日定時(shí)更換監(jiān)測(cè)并做好記錄，保 證消毒效果。 三、嚴(yán)格掌握空氣及物品的消毒滅菌時(shí)間 %堿性戊二醛滅菌物品時(shí)，浸泡時(shí)間為 10 小時(shí)。 、日期、開包人， 24 小時(shí)內(nèi)使用，否則重新滅 菌。 2 次。 :200 氯消凈及 75%酒精浸泡液物品時(shí)，浸泡時(shí)間為 30分鐘。 、壓力（ 121126℃）、指示卡監(jiān)測(cè)，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。 、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時(shí)間為 3060分鐘，每 2 月 監(jiān)測(cè)一次，均有記錄。 、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。 四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理 ，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位； ； ，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排；，預(yù)防 和控制耐藥菌的蔓延。 五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù) ，如：防滲透的圍裙、衣、褲、 鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩。 。 六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理 。 ，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。 七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí) （防鼠、防蚊 蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 物外泄； 。 附件：醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院辦公室二○一二年十二月一日 審批：制訂：辦公室 20XX 年 12月 1 日 醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)篇 3：護(hù)理、院感整改措施 護(hù)理院感整改措施： 堅(jiān)持周一或周二督查院感、護(hù)理。 規(guī)范使用輸液巡視卡 化藥、配藥雙簽名 各種無(wú)菌包、無(wú)菌物品按效期先后順序排列 完善護(hù)理不良事件報(bào)告制度登記 全體護(hù)理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急 預(yù)案 完善護(hù)理安全措施，看一下本科室有沒(méi)有護(hù)理安全隱患。如住院病人安全標(biāo)識(shí)：防滑、防跌倒、防褥瘡 住院部護(hù)士對(duì)病人病情了解不全面，健康教育不到位。 住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會(huì)陰及床單位清潔。 醫(yī)用垃圾分類清楚，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時(shí)間。 1護(hù)理核心制度需全面掌握 1有計(jì)劃練習(xí)護(hù)理操作，護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 第 8 篇：院感工作自查整改措施院感工作 自查整改措施 一、規(guī)范無(wú)菌物品的消毒 按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求； 取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的） 要求用 2 個(gè)泡盤，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過(guò)程中的； 二、規(guī)范消毒液的使用 內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。 三、嚴(yán)格掌握物品的消毒時(shí)間 2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡 10 小時(shí)。 需要 消毒的內(nèi)鏡采用 2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，浸泡時(shí)間為： （ 1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于 10 分鐘； （ 2）支氣管鏡浸泡不少于 20 分鐘； （ 3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于 45 分鐘。 （ 4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用 2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至 30 分鐘。 四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理 規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位； 注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多 因素進(jìn)行摸排； 進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。 五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù) 重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩等。 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。 六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)； 如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。 七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí)（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 防止醫(yī)療廢物外泄； 加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測(cè)。 八、加強(qiáng)手衛(wèi)生，