【正文】 菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。 開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符。 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。 個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院 未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測。 醫(yī)院未開展 多重耐藥菌監(jiān)測。 有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科 室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。 污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標識不全。 醫(yī)院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處 置演練。 整改措施： 加強專職人員的學習與培訓，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議 組織科室學習醫(yī)院感染各項制度，使制度落到實處。 積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。選派人員學習微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學習 中）。在新醫(yī)院組建微生物室。 開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性，并將結(jié)果分析，按每個月反饋到各個科室。 加強培訓，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。 各個科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。 在院領(lǐng)導，醫(yī)院感染委員會，會議決定后，短時間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。 院感科加強檢查。 污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標識齊全。 傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網(wǎng)絡(luò)直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。 院感科 20XX年 9 月 26 日篇 2：院感工作自查整改措施 清遠市新 城醫(yī)院 院感工作整改措施 一、規(guī)范無菌物品的消毒 ，并注重清洗質(zhì)量； 打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求； ，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用 2 個泡盤， 一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。 二、規(guī)范消毒液的使用和配制 各類消毒劑濃度必須每日定時更換監(jiān)測并做好記錄，保 證消毒效果。 三、嚴格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間 %堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為 10 小時。 、日期、開包人， 24 小時內(nèi)使用，否則重新滅 菌。 2 次。 :200 氯消凈及 75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為 30分鐘。 、壓力（ 121126℃）、指示卡監(jiān)測，記錄符合標準、規(guī)范。 、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時間為 3060分鐘，每 2 月 監(jiān)測一次，均有記錄。 、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。 四、加強重點部門的管理 ，督導相關(guān)制度落實到位； ； ，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進行摸排；，預(yù)防 和控制耐藥菌的蔓延。 五、加強職業(yè)防護 ，如：防滲透的圍裙、衣、褲、 鞋，防護眼鏡，防護面罩。 。 六、加強職業(yè)暴露的管理 。 ，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。 七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標識 （防鼠、防蚊 蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 物外泄； 。 附件：醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標準 醫(yī)院辦公室二○一二年十二月一日 審批：制訂：辦公室 20XX 年 12月 1 日 醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標準篇 3：護理、院感整改措施 護理院感整改措施： 堅持周一或周二督查院感、護理。 規(guī)范使用輸液巡視卡 化藥、配藥雙簽名 各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列 完善護理不良事件報告制度登記 全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急 預(yù)案 完善護理安全措施，看一下本科室有沒有護理安全隱患。如住院病人安全標識：防滑、防跌倒、防褥瘡 住院部護士對病人病情了解不全面，健康教育不到位。 住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會陰及床單位清潔。 醫(yī)用垃圾分類清楚，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時間。 1護理核心制度需全面掌握 1有計劃練習護理操作，護理業(yè)務(wù)學習。 第 8 篇：院感工作自查整改措施院感工作 自查整改措施 一、規(guī)范無菌物品的消毒 按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求； 取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的） 要求用 2 個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的； 二、規(guī)范消毒液的使用 內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。 三、嚴格掌握物品的消毒時間 2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡 10 小時。 需要 消毒的內(nèi)鏡采用 2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為： （ 1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于 10 分鐘； （ 2）支氣管鏡浸泡不少于 20 分鐘； （ 3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于 45 分鐘。 （ 4）當日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用 2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當延長消毒時間至 30 分鐘。 四、加強重點部門的管理 規(guī)范重點部門的流程，督導相關(guān)制度落實到位； 注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多 因素進行摸排； 進一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。 五、加強職業(yè)防護 重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。 進一步強調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標準預(yù)防措施。 六、加強職業(yè)暴露的管理 對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識的培訓； 如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進行處理和上報，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。 七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 防止醫(yī)療廢物外泄； 加強污水余氯的監(jiān)測。 八、加強手衛(wèi)生，