【導讀】隨著當前世界醫(yī)學模式由傳統(tǒng)的單純生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式轉變，受生物學因素影響，而且還與心理社會因素有密切關系。因此，護理工作者有必要理解當代。及其與健康和疾病的關系，從而對人類健康和疾病的認識更為全面。長期以來，醫(yī)學界習慣采用病理、生理和生化等生物學測量指標作為是否。痛苦，但往往沒有體格檢查和實驗室檢查的陽性結果；不同種族、不同社會文化背景的人群，狀，一般常規(guī)檢查也不易查出；更為重要的是，從疾病角度看健康，往往多考慮消極一面，忽視個體自身維持健康的積極力量。因此，單純生物醫(yī)學觀點難以反映健康的全部內涵。生理、心理以及社會各方面都保持完好狀態(tài)或最佳狀態(tài)。最近WHO進一步發(fā)展了這一定義，體的生理、心理與環(huán)境相互作用的連續(xù)生命過程。面諸多因素均歸于心理社會因素的范疇。為了敘述清楚起見，現分別以心理因素和社會因素。之在復雜的生活中應付自如，或者更好地滿足自身的需要，故又稱之為外在的心理品質。

　　

【正文】 性或行為努力 )這兩種特點進行劃分。 1．根據應對的指向性分類 可以把應對方式分為問題取向和情緒取向二類應對方式。問題取向應對方式主要著重于改變現存的人與環(huán)境關系，個體針對已察覺的問題 (應激原 )或者采取積極的努力，尋求解決問題，或者回避問題。情緒取向方式則著重于調節(jié)和控制應激時的情緒反應，從而降低煩惱并維持一 個適當的內部狀態(tài)，以便較好地處理各種信息。 舉例：某實習護士幾天后將參加護士執(zhí)照考試，由于前幾次模擬考試成績不理想，故自然會擔心是否能通過考試。這種情況下，采用問題取向應對方式會有二種選擇，抓緊復習，主動迎接考試，或者放棄考試機會。第一種選擇不能夠降低應激反應，第二種選擇則轉移了應激性刺激。結果，該護士決定不回避考試，每天堅持長時間復習，與此同時，她還使用了情緒取向應對方式，具體做法為：白天在圖書館看書，晚上回家后洗一個熱水浴，接著坐在沙發(fā)上邊聽音樂邊欣賞一本好書，使自己完全放松，有時也與朋友一道渡過一個輕 松的夜晚。 2．根據應對努力的方式分類 Moos 和 Schaefer(1993)首先把應對方式分為認知和行為性的兩類應對，然后結合應對的綜合性概念框架，考慮應對取向性因素，在前面兩類基礎上，進一步劃分出認知探索型、行為探索型、認知回避型、行為回避型共四大類八個亞型 (表 3— 7)。 (三 )應對方式影響健康的途徑 應對方式作為應激過程的一部分，必然影響個體的健康，其作用的主要途徑如下： 1．通過影響個體所體驗的應激反應頻率、強度及特征而影響健康。 2．通過習得與應對方式有關的生理功能影響健康。如血壓升高可伴隨壓力 感受器的興奮而產生鎮(zhèn)靜作用，在長跑鍛煉時，這種升壓反應可以短期降低焦慮情緒。 3．通過不良的應對行為 (生活方式 )來影響個體健康水平。如有的人以吸煙、酗酒方式來應對應激，從而引發(fā)或加重疾病。 4．對疾病本身的應對方式又是影響疾病進程的重要因素。例如；慢性支氣管炎病人常以吸煙有利排痰為由而拒絕戒煙，從而加重疾病。長期無病者有時忽視微小癥狀而釀成大病。 四、護理工作應激 護理工作應激是指護理工作中的各種需求與護士的生理、心理素質不相適應的一種心身失衡狀態(tài)，近年來已引起護理和心理學工作者高度重視，成為護理心理學 研究的重要方面。大量研究結果表明，護理工作具有較高的應激危險性，護士應激水平通常高于醫(yī)師、藥劑師及一般人群應激水平，持續(xù)高水平應激對護士的心身健康和工作質量有顯著的影響。因此，護士有必要了解護理工作應激的特征和規(guī)律，掌握控制應激的方法，從而增進護士的心身健康，提高護理工作質量。 (一 )常見的護理工作應激原 護理工作應激既有社會醫(yī)療衛(wèi)生服務需求變化方面原因，又有護理工作本身及護士的生理和心理等多方面原因。國外研究者通過對護士心理應激進行廣泛和深入的研究，發(fā)現以下六個方面的護理工作應激原較為常見。 1．與護理工 作性質有關的應激原 護理工作要求護士密切接觸病人和病人家屬，對病人健康負有重要的責任，有關研究證明對人負責的工作比對物負責的工作所產生的應激程度要高。病人病情變化多端，不確定性因素多，護士必須及時觀察病情并迅速作出護理處理，工作難度大，難度越大應激刺激強度越高。護理工作范圍很廣，護士既是病人的治療執(zhí)行者，又是日常醫(yī)療活動的管理者，還是病人的生活照顧者和病人家屬的關心者，事無巨細，均須操勞，容易發(fā)生應激。研究人員還發(fā)現，病人的狀況 (病容、呻吟等 )和護理工作環(huán)境 (緊張氣氛、難聞氣味等 )在一般情況下均為負性感官 刺激，給人不快感覺。 2．與工作負荷有關的應激原 由于人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求日益增長，護士數量已較普遍地相對不足，致使部分護士工作負荷過重。研究發(fā)現隨著工作負荷加重，護士病假率亦隨之增高，使在崗護士數量更為短缺，工作量更為加重。此外，護士所受訓練不當，會加重護士心理負荷，給人一種筋疲力盡、喘不過氣之感。工作或心理負荷過重是引起護士應激的重要原因。同時，也應看到工作負荷過輕也是一種潛在的應激原，因為個人的能力和專業(yè)技能被忽視，得不到表現，也會引起心理應激。 3．與護理工作中人際關系有關的應激原 護理工作 中人際關系主要包括護士與病人關系 (護 — 患關系 )、護士與病人家屬關系、同事之間關系、護士與醫(yī)師關系等。其中最基本的關系是護 — 患關系，與護士工作成績和應激水平有直接的聯系。工作關系越復雜，角色沖突越明顯，應激強度越大。而良好的護 — 患關系、病人家屬與上司的理解和支持、同事間的經常溝通、醫(yī)護的相互協(xié)作與配合均有助于消除或減輕護理工作應激。同時，創(chuàng)造一個民主的、開放的、相互贊賞的工作氣氛，使護士有機會參加和討論工作中間題和病人治療計劃，無論是對護理工作本身，還是對工作應激的緩解都有非常積極的作用。 4．與對護士期望有 關的應激原 人們把護士譽為“白衣天使”，寄予厚望。然而，在實際工作中護士并不能滿足所有病人的每一個期望。此時，有的護士難免不感到工作壓力，難免不有所失望。此外，護士經常面對實際工作需要與醫(yī)學倫理相互矛盾的兩難問題，盡管使人困惑，但必須處理，必須適應。例如，對于腦死亡病人，事實上各種治療已不能使病人起死回生，但有時仍要全力以赴不惜任何代價去延遲病人的心肺功能停止；對于危重病人，一方面要求護士克制個人情感，理智地去搶救病人，另一方面搶救病人時護士又必須有一定情感的投入和適當的情緒表現，只有兩方面保持恰當的平衡 ，才為病人、病人家屬和同事所接受。 5．與接觸瀕死和死亡病人有關的應激原 護士在處理瀕死和死亡病人過程中會出現各種各樣的復雜反應，其中常見的反應為喪失與憂傷。面對無數的病人被病魔奪去生命，護士難免會有一種對自身價值否認的無可奈何、若有所失之感，繼這種喪失而來的是痛苦的憂傷心境。庫布勒 — 羅斯把人們面對不可避免的喪失時所表現的典型憂傷反應分為五個階段：①否定與震驚；②，噴憨，對為什么喪失發(fā)生百思不解而怨天尤人；⑧矛盾思索，個體憑借想象思維試圖延緩喪失的必然發(fā)生；④憂郁并開始無可奈何地接受現狀；⑤積極接受，認識 到生與死均是生命的自然過程，應積極面對。西蒙斯把突發(fā)性喪失之后的憂傷反應分為三個階段：①駭然大驚，矢口否認階段；②強烈的憂飭反應階段；⑧喪失和憂傷的整合階段。影響護士面對瀕死和死亡病人應激反應的因素很多，既有病人方面的，如病人年齡、社會地位247。死亡的可預測性等，也有護士本身方面的，如護士的訓練程度、工作經歷、個人認同、與病人熟悉程度、對病人負有的責任等，因而護士的喪失與憂傷反應的強度和規(guī)律不一定完全符合上述階段反應特征?，F有研究結論表明，年輕的、缺乏經驗的護士對死亡的應激體驗強度遠高于有經驗的護士。 6．與工 作 — 家庭的矛盾有關的應激原 目前在崗護士半數以上為已婚者，肩負工作與家庭的雙重壓力。護士工作中的負面感受有時會影響家庭生活和諧氣氛，而對家庭的責任和家務瑣事難免不消耗護士部分精力，增加工作壓力，如果二者不能維持良好的平衡，就會有矛盾，成為一應激原。但是，應該看到良好的家庭關系是護士緩解工作中應激的主要社會支持來源，而工作成就感又是維持良好的家庭生活的重要因素。因此，工作與家庭的關系既是一種潛在的應激原，又是應激反應的重要調節(jié)因素。 (二 )護士工作的應激反應特點 護士面對高強度的或作用持久的護理工作應激，如 果不能進行積極的應對并及時、有效地控制，就可能發(fā)生應激反應。此時，護士的應激反應可以是生理的、心理的，也可以是行為方面的。在生理方面，常見頭痛、乏力、心慌、胃腸不適、全身肌肉脹痛等多系統(tǒng)器官組織的主訴和癥狀；在心理方面，常見焦慮、沮喪、不滿、厭倦、心理疲備、不良情感、自尊性低、怨恨、沖動、人際關系惡化、壓抑及注意力難以集中等；在行為方面，大都是護士過多采用無意義的、消極的應對方式所導致的行為后果，如頻繁地就診、吸煙、飲酒、使用或濫用麻醉藥物或一般藥物、飲食過度或厭食、放蕩不羈、攻擊等，極少數者可出現毀物、自傷、自殺行為。過度疲勞綜合征這一術語，作為工作應激特征性反應之一，近年來越來越多地在有關護理工作應激的文獻中出現。所謂過度疲勞綜合征，是指由于工作應激過強或過于持久，使個體的體力和腦力消耗過度，超過了個體所能承受的限度，從而引起一系列的身心病理反應。該綜合征主要有三方面表現：①情緒耗竭，表現為精神上極度困乏、精疲力盡、面容憔悴、意志降低、情緒反應脆弱等； @工作能力下降，表現為注意力分散、記憶下降、動作緩慢且精確性差、思維靈活性差、。自控能力下降、工作效率明顯減退及工作差錯增多；⑧人格解體，屬于一種自我意識障 礙，以個體不能確認自身的真實感覺為特征，個體或者感到周圍環(huán)境似已發(fā)生了改變，例如似乎覺得周圍物體變大、變小、變形、變近或變遠、變得模糊不清或如夢境一樣，這種情況稱為現實解體，個體或者對自己的身體形狀體驗發(fā)生了改變，如感到身體整體或部分變大、變小或分離等，稱為軀體解體，也有部分護士感到情感麻木、難以表達情感體驗，如不能哭、不能憂愁、不能愛和恨，稱為情感解體。還有的過度疲勞者可能體驗到失重感、漂浮感、時間變慢或者變快或者倒流等非真實性感覺。許多西方國家研究者發(fā)現，過度疲勞綜合征與護士工作滿足程度降低、病假、曠工 、辭職及職業(yè)改變有密切關系。 (三 )影響護士工作應激的主要因素 許多因素可以影響護士對工作應激原的感受和應激反應強度，概括起來主要有護理環(huán)境、護士個人工作經歷、護士個人心理素質及工作環(huán)境中的社會支持四個方面。 1．護理工作環(huán)境 一般而言，在內科病房 (尤其是心血管病房 )、急診室和監(jiān)護病房 (ICU病房 )工作的護士，工作負荷重，緊張程度高，病人病情復雜，變化迅速，護理工作可控制性和可預測性程度低，加之病人住院治療時間較長，效果緩慢，與瀕死和死亡病人接觸多，不容易建立起工作成就感，因而經常處于高應激水平狀態(tài)，導致 內科病房護士工作滿足程度較外科病房護士低。此外，國外研究者發(fā)現女病房護士比男病房護士應激水平高，原因可能與病房護患關系和社會支持資源的差異有關。 2．護士個人工作經歷 實習護士或缺乏護理工作經驗的護士與工作時間長、經驗豐富的護士在應激水平和感受到的應激原種類上有很大差異。通常，護士剛參加護理工作時，期望水平較高，希望獲得工作成就感，但由于缺乏工作經驗和應對護理工作應激的能力，容易遭受挫折，出現強烈的應激反應。相反，有經驗的護士，面對同樣的工作應激原，大都能有效地處理，從容的應對，不容易產生挫折，很少或者僅 出現輕至中等度的應激反應。此外，由于新參加工作的護士與有一定資歷的、經驗豐富的護士的工作任務、承擔的責任及應對能力上的差異，使她們所面對的工作應激原種類不同，即使面對相同的工作應激事件，其應激感受強度亦有很大差異。一般而言，新參加工作的護士感受到的高強度的應激原常常與工作經驗和應對能力缺乏有關，如護理劇痛病人、癌癥病人、絕癥病人或瀕死病人，處理護患關系，與沮喪病人家屬溝通，護士角色混亂，對自我價值缺乏正確認識等，而有一定工作經歷的護士較多地感受工作負荷過重，責任過大，工作 — 家庭矛盾等方面的壓力。國外一些研究結果表明護士在參加護理工作一年內滿足程度低，辭職、改行率高，與這一期間工作應激水平高有直接關系。 3．人格 護士的人格特征對護理工作應激具有一定的調節(jié)作用。一些研究者采用艾森克人格問卷 (EPQ)和其它一些人格問卷測試部分護士后發(fā)現，人格外向者傾向于主動尋求新穎的、變化的活動，對單調的、重復性工作耐受性低，易導致應激；人格內向者傾向于回避變化不定的活動，對單調的、重復性工作耐受性高，較少出現應激反應；具有 A 型行為類型特征的護士常常表現出高水平的應激反應。應對方式與人格關系密切，在應激調節(jié)中起著重要作用。大量 研究結果證明，護士如能多采用積極應對方式，如主動與別人討論問題，積極解決問題，盡可能多地考慮事物積極的、有利的方面等，工作應激水平就低；反之，采用消極的應對方式，如回避問題、否認問題存在、幻想、自我責備、借酒消愁、或者只考慮事物消極的、不利的方面等，工作應激水平就高。有時回避、否認、幻想等這類消極應對方式也可暫時減輕護理工作應激，但問題依然存在，且越積越多，常帶來更高水平的工作應激反應。目前普遍認為，大多數護士隨著工作經驗的增加和應對技術的成熟，在工作中均能自覺地采用積極應對方式，因此盡管每天面對大量的應激 性工作事件，但較少出現嚴重的應激反應。 4．社會支持 社會支持能有效地緩沖護士工作應激，護患之間、醫(yī)護之間、同事之間及上級護士與下級護士之間相互理解和支持，能在一定程度上緩解各種矛盾，提高護士耐受應激原的能力。國外一些研究結果表明，外科護士社會支持資源較內科護士豐富因而工作應激反應相對較低；醫(yī)護之間或上級護士與下級護士之間如果處于一種冷漠的或對抗的、缺乏支持的相互關系，則護理工作應激水平增高；而開放的、融合的和相互支持的關系則能有效地緩沖各種工作應激原的作用，降低應激反應水平，提高工作滿足程度。 五、應 激的處理方法 一般情況下，大多數人均能使用自己的應對方式，有效地處理應激。只有當應激反應比較嚴重或者持續(xù)時間較長時，才需要專業(yè)人員參與，幫助處理應激。應激處理技術很多，歸納起來可分為一般性處理方法、專門的心理咨詢與治療技術、危機干預技術及藥物治療這四個方面。這里著重介紹應激一般性處理方法、危機干預技術及藥物治療方法，專門的心理咨詢與治療技術請參閱本書第六章。 (一 )應激的一般性處理方法 應激的一般性處理方法包括：常規(guī)運動鍛煉，恰當的飲食、營養(yǎng)、休息，有效的時間管理技術，一般心理和社會支持技術。一般性處理的目 的在于培養(yǎng)個人良性的健康習慣，得到充足的社會支持資源，從而減輕或消除應激對個體身心健康的損害。護士