護理整改措施-資料下載頁
2025-04-06 22:58本頁面
【正文】 無制定日期；《分級護理制度》未更新；“采血室”無顯著標示；《護理不良事件記錄》為“ 0”記錄，無“缺陷記錄”；輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。 整改措施：進一步完善護理文件資料，按要求制定各項制度；分級護理制度及時更新。在采血室明顯位置懸掛“標示”；護理質量的質控實行院長領導下的護理部－護士長－全體護士的三級質量管理監(jiān)控，落實護理質量的持續(xù)改進，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，使 用北京市護理質控中心統一下發(fā)的《護理不良事件上報登記表》，鼓勵職工主動上報“護理不良事件”；加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環(huán)節(jié)，發(fā)現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強護理文件的書寫：集中組織進行文件書寫培訓，要求記錄內容要客觀、 真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學術語準確，質控人員和護士長經常檢查，發(fā)現問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務技術與管理分冊》中“護理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務記錄”；完善社區(qū)出診服務規(guī)范、護理質量標準與工作流程。護理方面，加強護理人員培訓，健全護理工作職責和崗位職責。整改結果： 對《護理文件資料》進行修改并添加制定日期。 對《分級護理制度》進行了更新。 在“采血室”明顯位置懸掛標示。 制定《不良事件主動 報告制度》，鼓勵職工主動上報護理不良事件。 按要求規(guī)范護理文件書寫，制定“社區(qū)出診服務記錄”。上地社區(qū)衛(wèi)生服務中心篇三：護理文書書寫存在的問題 轉換語，使得記錄不連貫。（ 9）醫(yī)護配合不協調，記錄出現相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現書寫時間、內容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為 200ml，而護士記錄為 150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產生懷疑。（ 10）缺少必要的記錄內容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如 化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。 2 護理文書書寫存在問題的原因分析 醫(yī)護之間缺少溝通醫(yī)生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內容的不一致。 習慣代替了合法性如醫(yī)生在上午 9 點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現象。 病情觀察不嚴密部分護士業(yè)務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記 錄不一致。 護士觀念淡薄，缺乏保護的沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據，使得護理記錄不嚴謹。 責任心不強個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現漏記、錯記的現象。 部分護理人員低下護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。 3護理文書書寫存在問題的改進方法與措施 轉變觀念，增強法律意識護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要 客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。 醫(yī)護之間多溝通醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。 加強?？浦R培訓，提高觀察病情的能力 加強對護理人員書寫能力的培訓護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。 加強檢查指導、督促和考核護理部、護士長、科室質控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發(fā)現問題，及時修改，在檢查和指導的過程中 ，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。 做你所寫，寫你所做
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