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2025-08-23 14:38本頁面
【導(dǎo)讀】各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫的體征：左心衰，急性廣泛心肌損傷：如急性前壁，廣泛前壁心肌梗死；唯一能夠完全控制心衰液體潴留藥物。NYHAⅠ級(jí)患者不需應(yīng)用。小量開始，呋塞米20-40mg/d，體重每日減輕；心衰加重、伴腎功能損害或明顯液體潴留者，首選呋噻米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制；伴高血壓病、僅輕度液體潴留而腎功能正常者，選用氫氯。噻嗪，100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)；有鈉水儲(chǔ)留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑：呋。防止遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大增生，預(yù)防和糾正低鉀血癥。癥狀緩解，最小有效量長期維持；監(jiān)測體重、尿量，調(diào)整劑量；不能過早停用利尿劑治療，但長期使用易出現(xiàn)抵抗。聯(lián)合使用作用部位不同的利尿劑。避免與非甾體類抗炎藥、cox-2抑制劑合用。室性心律失常，從而預(yù)防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過程中，低鉀血癥的發(fā)生概。及時(shí)復(fù)查血清電解質(zhì)。高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。
【正文】 動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用 ? 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并重癥心力衰竭的異常血流動(dòng)力學(xué)改變是：舒張期左室接受了從主動(dòng)脈瓣返流的血液，左室前負(fù)荷增加，導(dǎo)致左室擴(kuò)大。隨著病程進(jìn)展， LVEF從代償性增加，到相對(duì)降低至絕對(duì)降低。心臟超聲顯示的 LVEF不能反映到體循環(huán)的心輸出量 ? β 受體阻滯劑延長舒張期，增加舒張期主動(dòng)脈瓣的返流，謹(jǐn)慎應(yīng)用 β 受體阻滯劑在心包疾病 合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用 ? 心包疾病限制了心臟舒張，左心室舒張期充盈不足，每搏輸出量降低，機(jī)體通過交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，增加心率以代償每分心輸出量滿足機(jī)體代謝需要 ? β 受體阻滯劑延長舒張期，改善上述異常血流動(dòng)力學(xué)，是心包疾病合并重癥心力衰竭的主要治療藥物之一 ? 基本病變不在心肌，應(yīng)較快增加劑量至靜息竇性心率 60次/分鐘，或房顫心室率 70次 /分鐘 四、地高辛及西地蘭 ? 洋地黃類藥物治療重癥心力衰竭有其局限性，也有其不可替代性 ? 任何病因?qū)е碌男呐K擴(kuò)大，同時(shí)有 LVEF降低，都應(yīng)給予維持量地高辛。以改善活動(dòng)耐量并對(duì)抗 β 受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用 ? 原發(fā)性或除外了急性冠脈綜合癥的繼發(fā)性心肌病變導(dǎo)致的低心排，低血壓應(yīng)使用西地蘭，并洋地黃化 ? 合并快速房顫，房撲的重癥心力衰竭，如能除外肥厚梗阻型心肌病及 ACS，都可考慮在使用西地蘭的基礎(chǔ)上合用 β受體阻滯劑 五、醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯 ? 螺內(nèi)酯是醛固酮的競爭性抑制劑。通過抑制腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)的活性而改善重癥心衰患者的長期預(yù)后。推薦劑量 20mg/天 ? 在重癥心衰強(qiáng)化治療階段，在服用氯化鉀緩釋片基礎(chǔ)上合用螺內(nèi)酯，可有效避免發(fā)生嚴(yán)重低鉀血癥，從而避免發(fā)生重癥心衰合并嚴(yán)重室性心律失常 ? 螺內(nèi)酯的生物利用度 90%，重癥心衰發(fā)生低鉀血癥時(shí)，臨時(shí)加量使用螺內(nèi)酯，可有效提高血鉀濃度，注意使用此法需及時(shí)復(fù)查電解質(zhì) 六、血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 (ARB) ? 替代治療：因咳嗽而不能耐受 ACEI類藥物的重癥心力衰竭患者，可換用 ARB類藥 ? ARB類藥均為長效制劑，對(duì)不合并高血壓的重癥心力衰竭患者，換用口服利尿劑后，從小劑量開始 七、常用血管活性藥 ? 多巴胺： 1. 小劑量 100200ug/分鐘，作用于腎球旁的多巴胺受體，改善腎灌注，從而增強(qiáng)或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng) 2. 中 大劑量，有 ɑ受體興奮作用，用于即刻糾正低血壓狀態(tài)或心源性休克狀態(tài)，并可在一定時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定維持血壓，為尋找和糾正導(dǎo)致低血壓的病因，誘因爭取時(shí)間 常用血管活性藥 ? 硝普鈉：降低體循環(huán)及肺循環(huán)壓力 1. 常用劑量： 2. 常與小劑量多巴胺聯(lián)合應(yīng)用治療重癥心力衰竭 %氯化鈉 50ml 硝普鈉 / 3ml/小時(shí)持續(xù)泵人 3. 治療低心排、低血壓、組織低灌注的重癥心衰患者，在大劑量多巴胺保障血壓的前提下， 硝普鈉可改善組織灌注 常用血管活性藥 ? 靜脈硝酸酯類 硝酸甘油，硝酸異山梨酯（異舒吉） 1. 用于冠心病合并重癥心力衰竭患者的強(qiáng)化抗缺血，抗心衰治療 2. 可與多巴胺，小劑量硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用 八、注意多臟器保護(hù) 1. 腎功能保護(hù)： ? 治療高尿酸 適度控制血糖 ? 調(diào)控血壓 血容量 2. 肝功能保護(hù) ? 盡可能減少使用可能導(dǎo)致肝功能損害的藥物 ? 肝功能異常要用保肝藥：靜脈易善復(fù)，谷胱甘肽（泰特） 3. 呼吸功能保護(hù)： ? 糾正阻塞性或限制性通氣障礙導(dǎo)致的低氧血癥 4. 血液系統(tǒng) ? 改善、糾正中重度貧血 ? 注意血小板功能 重癥心力衰竭患者治療轉(zhuǎn)歸 1. 絕大多數(shù)患者經(jīng)過強(qiáng)化抗心衰治療病情緩解，進(jìn)入長期慢性心衰治療階段，并接受相應(yīng)病因治療 2. 部分符合條件患者， CRT/CRTD+終身抗心衰藥物治療 3. 少數(shù)終末期心臟病患者接受心臟移植，以后終身接受免疫抑制治療 4. 治療失敗者死于重癥心衰導(dǎo)致的多臟器衰竭或猝死 THANK YOU ！
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