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【正文】 左心衰＋右心衰 重癥心力衰竭的慨念 ? 各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫的體征：左心衰，右心衰，全心衰 ? 急性廣泛心肌損傷：如急性前壁，廣泛前壁心肌梗死；累及廣泛心肌受損的急性心肌炎；盡管暫無心源性水腫的體征，但病人有明顯的心動(dòng)過速，廣泛導(dǎo)聯(lián)的 ST段抬高， TNI及心肌酶升高 Patients with: ? hypertension ? CAD ? DM ? risk for CMP Patients with: ? prior MI ? LV systolic dysfunction ? asymptomatic valve disease Patients with: ? known structural heart disease ? SOB ? fatigue ? ? exercise tolerance Patients with: marked symptoms despite full therapy Structural heart disease Symptoms of Heart Failure Refractory Symptoms STAGE A STAGE B STAGE C STAGE D At risk 心力衰竭的分期和發(fā)展進(jìn)程 A期 各種（慢性 急性）器質(zhì)性心臟病 ↙ ↓ ↘ B期 → C期 → D期 → D期 慢性心力衰竭 重癥心力衰竭 急性左心衰 心力衰竭各期的相互轉(zhuǎn)換 重癥心力衰竭的藥物治療 一． 利尿劑 二． 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 三． β 受體阻滯劑 四． 地高辛及西地蘭 五． 醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯 六． 血管緊張素受體阻滯劑（ ARB） 七． 常用血管活性藥物 八． 注意多臟器保護(hù) 三套車 負(fù)重＋加鞭 （正性肌力藥物） 負(fù)重＋減速 （負(fù)性肌力藥物） 減負(fù)輕裝＝加速 （利尿 +擴(kuò)血管藥物） 一、減負(fù)輕裝 利尿劑的使用 利尿劑在重癥心衰治療中的地位 ?能 更快 緩解心衰癥狀 (使肺水腫和外周水腫在數(shù) h或數(shù) d內(nèi)消失 ,而地高辛， ACEI 或 β受體阻滯劑效果需數(shù) w或數(shù) m才能顯示 ) ? 唯一能夠完全控制心衰液體潴留藥物 ? 合理應(yīng)用是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵 (用量不足易造成液體潴留，降低對(duì) ACEI反應(yīng)，增加 β 受體阻滯劑風(fēng)險(xiǎn)；用量過大則導(dǎo)致血容量不足，增加 ACEI和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓危險(xiǎn)，加大 ACEI和 ARB出現(xiàn)腎功能不全風(fēng)險(xiǎn) ) ?心衰患者有液體潴留證據(jù) ?有過液體潴留者 ?NYHAⅠ 級(jí)患者不需應(yīng)用 哪些患者使用 ？ ？ ？ ?小量開始，呋塞米 2040mg/d，體重每日減輕 ； ?心衰加重、伴腎功能損害或明顯液體潴留者，首選呋噻米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制； ?伴高血壓病、僅輕度液體潴留而腎功能正常者，選用氫氯噻嗪， 100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量 效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期）； ?不能忽視限制鈉的攝入量 (每日 ≤3g) ； ?重癥者靜脈應(yīng)用 ？ ？ ？ 如何使用 ? 有鈉水儲(chǔ)留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。 兩種利尿劑的利尿作用是協(xié)同（ 1+12），而不只是簡(jiǎn)單相加； 使用袢利尿劑的注意事項(xiàng) 1. 電解質(zhì)平衡 ? 預(yù)防和糾正低鉀血癥 ? 預(yù)防和糾正稀釋性低鈉，低氯血癥 2. 糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒 3. 糾正中、重度貧血 4. 糾正低蛋白血癥 5. 控制合并的急性感染 6. 注意避免過渡利尿 ?癥狀緩解，最小有效量長(zhǎng)期維持； ?監(jiān)測(cè)體重、尿量，調(diào)
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