【正文】 的方式，村居衛(wèi)生室在內(nèi)的所有兩定機(jī)構(gòu)全部參會；深入市二院、三院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡回宣講，開展醫(yī)保政策業(yè)務(wù)輔導(dǎo)，提升定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保意識；通過 XX 日報(bào)、鬧市區(qū)戶外電子屏、兩定機(jī)構(gòu)電子屏和張貼宣傳資料等多種形式，營造醫(yī)保基金監(jiān)管氛圍。二是扎實(shí)開展“清源行動”，全面部署經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾活動，通過集中會議、個(gè)別交流、業(yè)務(wù)輔導(dǎo)等多種形式，指導(dǎo)基層醫(yī)院做好自查自糾，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)共自查出違規(guī)金額 萬元。三是嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。今年以來對十一家定點(diǎn)藥 店違規(guī)行為進(jìn)行查處，追回拒付違規(guī)金額 萬元，扣除違約金 萬元，暫停三家定點(diǎn)藥店醫(yī)保服務(wù) 6 個(gè)月；一家養(yǎng)老管理服務(wù)有限公司因存在虛記費(fèi)用的情況，暫停派單 6 個(gè)月，追回違規(guī)費(fèi)用 XX 元，同時(shí)扣除違約金 XX 元；對六起典型案例在局微信公眾號向全社會進(jìn)行通報(bào)；利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡查。 二、存在問題。 一是醫(yī)療費(fèi)用快速增長，基金壓力持續(xù)增加。人口老齡化水平迅速攀升，我市 60 歲以上老年人口比重已經(jīng)達(dá)到 31%；癌癥等慢性病患病率顯著增長，成為醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的主要消耗原因；新設(shè) 備、新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，在滿足患者醫(yī)療需求的同時(shí)，極大地刺激了醫(yī) 療消費(fèi)的增長，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升； 20XX 年起我市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌，醫(yī)保待遇政策有較大幅度增加，給基金持續(xù)平穩(wěn)運(yùn)行帶來較大壓力。 二是監(jiān)管法律不夠健全，查處難度仍然較大。目前，涉及到醫(yī)保監(jiān)管的法律主要是《社會保險(xiǎn)法》，且大多只是原則性的表述，能夠真正落地實(shí)施監(jiān)管的條款較少，導(dǎo)致執(zhí)法操作難、執(zhí)行難；醫(yī)保基金監(jiān)管人手少，專業(yè)人員缺乏，面對全市 600 多家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，顯得力不從心。 三是醫(yī)保改革難度加大， 各方利益錯(cuò)綜復(fù)雜。醫(yī)療保障改革涉及利益主體多，管理鏈條長，平衡難度大，特別是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，利益主體的多元化訴求日益明顯，改革的阻力不斷加大，一時(shí)難以尋找到各方均滿意的改革方案。 三、 X20XX 年及“十四五”工作思路 20XX 年，醫(yī)療保障部門以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九屆五中全會、省市委全會和國家、省市醫(yī)保工作會議精神，以增強(qiáng)參保群眾獲得感、幸福感和安全感為追求，以創(chuàng)新醫(yī)保治理為主線，深化改革，完善制度，提升服務(wù)，防范風(fēng)險(xiǎn)，夯實(shí)基礎(chǔ)，全面推進(jìn)“五個(gè)醫(yī)保”建設(shè)，積極當(dāng)好 全省醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整試點(diǎn)示范，奮力爭當(dāng)全市醫(yī)保治理現(xiàn) 代化排頭兵，努力開創(chuàng) XX 醫(yī)療保障工作高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展新局面。 （一）打造“安心醫(yī)?！?，強(qiáng)化基金監(jiān)管一是探索智慧監(jiān)管模式。建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管中心，充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，研究建設(shè)集智能監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)保實(shí)名監(jiān)管系統(tǒng)、人臉識別信息認(rèn)證系統(tǒng)等為一體的監(jiān)管平臺。 二是健全綜合監(jiān)管體系。完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，進(jìn)一步明晰協(xié)議管理規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，提高醫(yī)療保障基金使用效率；探索借助第三方力量進(jìn)行監(jiān)管，深化多部門聯(lián)動、信用聯(lián)動 等機(jī)制建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬娜轿?、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。 三是嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。繼續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動，利用視頻監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，用好用實(shí)交叉檢查、聯(lián)合檢查、飛行檢查、抽查復(fù)查等檢查手段，統(tǒng)籌多方資源，對轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)實(shí)行全覆蓋現(xiàn)場檢查；完善醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管辦法，推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管，規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法檢查。 （二）打造“精準(zhǔn)醫(yī)?！保瑥?qiáng)化體系建設(shè)一是做實(shí)醫(yī)保市級統(tǒng)籌。全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，進(jìn)一步夯實(shí)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”制 度，強(qiáng)化基金統(tǒng)收統(tǒng)支管 理，保證基金安全平穩(wěn)運(yùn)行；深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，重點(diǎn)做好困難群體、在校學(xué)生、新增或流動人口的參保擴(kuò)面和登記服務(wù)工作，參保率穩(wěn)定在 98%以上；穩(wěn)步提高保障待遇，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例分別穩(wěn)定在 85%、 70%左右，大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)最低報(bào)銷比例穩(wěn)定在 60%以上。 二是做優(yōu)基本醫(yī)療救助。鞏固深化醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，全面落實(shí)困難人員參保資助和優(yōu)惠保障政策，建立完善信息實(shí)時(shí)對接和“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)制度；全面落實(shí)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，優(yōu)化因病支出型救助經(jīng)辦模式 ，不斷增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。 三是做精長期照護(hù)保險(xiǎn)。進(jìn)一步完善長期照護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，精準(zhǔn)梳理落實(shí)長期照護(hù)保險(xiǎn)全流程服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，探索完善對護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核等制度，培育發(fā)展護(hù)理院、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)和居家服務(wù)企業(yè)等各類服務(wù)主體；積極推進(jìn)呂四港鎮(zhèn)社區(qū)照護(hù)經(jīng)理試點(diǎn)，建立護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)人員星級管理制度，提升服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)服務(wù)向基層延伸。 四是做大商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。加快探索發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn)，充分放大 XX“全民?！薄⒙毠めt(yī)保個(gè)人帳戶購買 商業(yè)保險(xiǎn)效應(yīng)，構(gòu)建多層次 醫(yī)療保障體系，滿足不同人群健康需求。 （三）打造“高效醫(yī)?！?，強(qiáng)化改革聯(lián)動一是整合醫(yī)保支付方式改革功能。研究實(shí)施醫(yī)共體總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式改革，完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，建好“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)共體合理診治，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，按病種付費(fèi)的醫(yī)?；鹬С稣甲≡航y(tǒng)籌基金支出的比例達(dá)到 40%以上。 二是落實(shí)藥品醫(yī)用耗材陽光招采。全力做好國家、省市組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購使用，督促相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面完成集采簽約、約定購量；推廣實(shí)施“陽光采購”，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)所有藥品醫(yī)用耗 材在省陽光采購平臺網(wǎng)上采購，做到網(wǎng)上議價(jià)、網(wǎng)上交易、網(wǎng)上監(jiān)管、應(yīng)采盡采。 三是放大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革效應(yīng)。穩(wěn)慎推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路，探索放大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革正向效應(yīng)，發(fā)揮在“三醫(yī)聯(lián)動”中的導(dǎo)向作用。 （四）打造“陽光醫(yī)保”，強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)一是注重經(jīng)辦延伸最前沿。探索建立二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保服務(wù)站，整合異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院、特病受理辦理、特藥申請受理、參保查詢登記、醫(yī)保政策宣傳，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)在 醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近辦；全面提升鎮(zhèn)級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，進(jìn)一步下放鎮(zhèn)級醫(yī) 保公共服務(wù)權(quán)力，明確工作流程規(guī)范，確?；鶎臃?wù)質(zhì)量。 二是奏響政策宣傳最強(qiáng)音。突出宣傳重點(diǎn)，以醫(yī)保政策、經(jīng)辦服務(wù)、便民舉措、基金監(jiān)管等重點(diǎn)，闡述醫(yī)保改革思路，解讀醫(yī)?；菝裾?；強(qiáng)化載體建設(shè)，充分利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等醫(yī)保渠道，微信公眾號、電視、廣播、報(bào)紙等媒體渠道，醫(yī)保講堂、圓桌會等互動渠道，全面加大醫(yī)保政策宣傳，形成良好輿論氛圍。 三是確保公共服務(wù)最精細(xì)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化信息化、建設(shè)，建立醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)評價(jià)工作機(jī)制，整合醫(yī)保經(jīng)辦功能，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)改革，全面落實(shí)服務(wù)事項(xiàng)清單、辦 事指南、負(fù)面清單、文明用語規(guī)范等工作規(guī)范，全力推動江蘇政務(wù)網(wǎng)上辦、 XX 醫(yī)保 APP 掌上辦，推動數(shù)據(jù)跑路；完善異地就醫(yī)直接結(jié)算工作機(jī)制，大力推進(jìn)省內(nèi)及長三角門診直接結(jié)算，全方位對接上海，提升異地就醫(yī)直接結(jié)算質(zhì)效。 （五）打造“清廉醫(yī)?！保瑥?qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)一是持續(xù)增色黨建品牌。堅(jiān)持政治統(tǒng)領(lǐng)，全面加強(qiáng)黨的建設(shè)，進(jìn)一步鞏固深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，做優(yōu)放大“暖心醫(yī)?！秉h建品牌，探索建立“醫(yī)保 +黨建共同體”，推動黨建業(yè)務(wù)深度融合。 二是構(gòu)建廉政長效機(jī)制。加強(qiáng)內(nèi)部防控機(jī)制建設(shè)，深入梳理排查議事決 策、資金撥付、基金監(jiān)管、零星結(jié)報(bào)等環(huán)節(jié)廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，著力構(gòu)建“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”三分開的醫(yī)保管理機(jī)制；持續(xù)開展廉政警示教育，全面落實(shí)“兩個(gè)責(zé)任”機(jī)制，深入推進(jìn)機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)。 三是提升醫(yī)保治理能力。強(qiáng)化干部隊(duì)伍建設(shè)，全面開展醫(yī)保系統(tǒng)崗位培訓(xùn)、技能比武等活動，創(chuàng)建學(xué)習(xí)型機(jī)關(guān)，打造擔(dān)當(dāng)型隊(duì)伍，爭建示范性組織，建設(shè)清廉型團(tuán)隊(duì)，全力打造一支忠誠、為民、擔(dān)當(dāng)、實(shí)干、清廉的高素質(zhì)“醫(yī)保鐵軍”。 以下內(nèi)容供參考： 區(qū)醫(yī)療保障局 2021 年醫(yī)療保障工作總結(jié)及 2020 年工作思路一、92021 年工作總結(jié) 2021 年，區(qū)醫(yī)療保障工作以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大精神，牢固樹立“四個(gè)意識”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，堅(jiān)持“以人民為中心”的發(fā)展理念，緊緊圍繞區(qū)委、區(qū)政府的重大決策部署和重點(diǎn)工作任務(wù)，緊扣職能整合、脫貧攻堅(jiān)、醫(yī)保改革、經(jīng)辦服務(wù)等工作重點(diǎn)，凝心聚力奮輯勇進(jìn)、牢記使命擔(dān)當(dāng)作為，較好的完成了全年醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)。 （一）醫(yī)保重點(diǎn)目標(biāo)任務(wù)全面完成。 1機(jī)構(gòu)改革全面完成。按照 省市機(jī)構(gòu)改革的統(tǒng)一安排，我們主動對接、積極推進(jìn)，扎實(shí)做好醫(yī)保局機(jī)構(gòu)改革各項(xiàng)工作。今年 3 月份完成了區(qū)醫(yī)保局掛牌，正式開始履行醫(yī)保部門職能； 6 月份完成了醫(yī)保局“三定方案”印發(fā)，明確了醫(yī)保部門主要職責(zé)為負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、藥品和醫(yī)療定價(jià)等相關(guān)工作； 7 月份完成了與區(qū)衛(wèi)健、人社部門之間的業(yè)務(wù)劃轉(zhuǎn)和人員轉(zhuǎn)隸，鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、新農(nóng)合業(yè)務(wù)工作順利接續(xù)、正常開展； 8 月份完成了 與民政、發(fā)改部門的相關(guān)職能劃轉(zhuǎn)，正式承接了醫(yī)療救助、藥品和醫(yī)療定價(jià)相關(guān)職責(zé)。目前， 醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)療救助工作有序開展，醫(yī)保職能發(fā)揮順暢。 醫(yī)保整合穩(wěn)步推進(jìn)。按照“六統(tǒng)一”的原則，我們加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合， 6 月初召開了全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合工作專題會議，對整合工作進(jìn)行了動員部署； 8 月份完成了全區(qū)醫(yī)?；饘徲?jì)工作； 11 月份完成了新農(nóng)合 XX 萬參保數(shù)據(jù)的清洗，為數(shù)據(jù)整合打好的基礎(chǔ)。目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸺霸罗r(nóng)合基金已合并上解；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口預(yù)留規(guī)劃設(shè)計(jì)已與政務(wù)中心做好了對接，計(jì)劃安排 7 個(gè)窗口 20 余人進(jìn)駐；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一使 用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)，正在做數(shù)據(jù)遷移，預(yù)計(jì) 12 月中旬可城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新系統(tǒng)可遷建完成、正式使用； 2020 年1 月 1 日起，全區(qū) 萬人的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保將實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌、按照新制度運(yùn)行。 3經(jīng)辦效能不斷提升。我們不斷提升管理效能、夯實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦基礎(chǔ)，大力推進(jìn)醫(yī)保智能信息系統(tǒng)建設(shè)，積極探索醫(yī)保支付方式改革，加快推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算、加強(qiáng)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、深入推進(jìn)醫(yī)療救助，讓群眾切身體會到便民、快捷、公平的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。 一是參保擴(kuò)面任務(wù)順利完成。廣泛宣傳參保政策，深入推進(jìn) “全民參保”登記計(jì)劃，做到 “應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡?！?。 2021 年醫(yī)保參保、擴(kuò)面任務(wù)全面完成，今年全區(qū)共計(jì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保參保 XX 人，其中新農(nóng)合 XX 人、城鎮(zhèn)居民 XX人、城鎮(zhèn)職工 XX 人，參保人數(shù)逐年穩(wěn)步提高，參保率達(dá)到 98%以上的省市考核標(biāo)準(zhǔn)。代管的工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)分別實(shí)現(xiàn)累計(jì)參保 XX 人、 XX 人；擴(kuò)面分別完成 XX人、 XX人，兩項(xiàng)保險(xiǎn)均已完成全年參保擴(kuò)面任務(wù)。 二是配合做好醫(yī)保征管職能劃轉(zhuǎn)移交。按照國務(wù)院關(guān)于社保征管職能劃轉(zhuǎn)規(guī)定和全市統(tǒng)一的醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)與稅務(wù)部門銜接，積極配合、主動化解劃轉(zhuǎn)過程中存在 的矛盾和問題，確保征繳工作穩(wěn)步推進(jìn)。 2021 年共征收醫(yī)保費(fèi) XX 億元（其中城鎮(zhèn)職工 XX 萬元、城鎮(zhèn)居民 XX 萬元、生育保險(xiǎn) XX 萬元、合療 XX 萬元）。征收社保費(fèi) XX 萬元（其中工傷保險(xiǎn) XX萬元、失業(yè)保險(xiǎn) XX 萬元）。 三是及時(shí)兌付醫(yī)保待遇。在抓好參保參合、基金征收的同時(shí)，我們認(rèn)真做好待遇審核和支付工作，確保參保人員及時(shí)享受社保待遇。全年，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民共住院 XX 萬人次，共支付醫(yī)?；?XX 億元。其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院 XX 人次、支付待遇 XX 萬元，審核刷卡 XX萬人次、支付待遇 XX 萬元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院門診 XX 人次、 支付待遇 XX 萬元；生育保險(xiǎn) XX 人次、支付待遇 XX 萬元；新農(nóng)合 XX 人次、支付待遇 XX 萬元（住院 XX 人次 XX 萬元，人均住院報(bào)銷 XX 元，報(bào)銷比例為 XX%；門診 XX 人次 XX 萬元；慢病 XX 人次 XX 萬元）。代管的工傷保險(xiǎn) 81人次、支付待遇 XX 萬元，失業(yè)保險(xiǎn)發(fā)放失業(yè)救濟(jì)金 XX萬元。 打擊“欺詐騙?！笔讘?zhàn)告捷。按照中省市統(tǒng)一安排，我們扎實(shí)開展打擊“欺詐騙?！睂ｍ?xiàng)行動，將醫(yī)保基金日常監(jiān)管、“兩定機(jī)構(gòu)”協(xié)議管理與打擊欺詐騙保工作同步安排、同步推進(jìn)。按照“精簡程序、嚴(yán)格準(zhǔn)入、方便管理、加大懲戒”的原則，全年共簽訂“兩 定機(jī)構(gòu)”146 家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu) 49 家（不含村衛(wèi)生室 455 家），零售藥店 79 家。截止目前，文章系壹號秘書微信公眾號原創(chuàng)發(fā)布，侵權(quán)必究。共檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 341 家次（其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 262 家次、定點(diǎn)零售藥店 79 家次）；約談處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 9 家；扣審資料 4 家，扣審資金 萬元；暫停定點(diǎn) 1 家；扣罰處理 3 家，扣罰金額 萬元。今年 4 月到現(xiàn)在共計(jì)處罰、扣審兩定機(jī)構(gòu)違規(guī)資金 萬元；受理信訪舉報(bào)案件 1 件。通過專項(xiàng)行動的開展，在全區(qū)范圍內(nèi)形成了打擊“欺詐騙?！钡母邏簯B(tài)勢，營造了公平、有效的醫(yī)保生態(tài)環(huán)境。此項(xiàng)工作 也得到了市醫(yī)保局的大力肯定。 5醫(yī)保扶貧成效顯著。區(qū)醫(yī)保局自成立以來，始終將脫貧攻堅(jiān)作為最大的政治及首要任務(wù)來安排部署推進(jìn)。緊緊圍繞全區(qū)脫貧摘帽總目標(biāo)，緊扣“兩不愁、三保障”脫貧要求，