【導(dǎo)讀】“紅包”、“回扣”或變相“回扣”、“搭橋”費(fèi)等。、延誤搶救和診治。、隱匿或者擅自銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。“坐車(chē)”開(kāi)藥、“坐車(chē)”檢查。以下處理；情節(jié)嚴(yán)重的，處以解除勞動(dòng)合同處理。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人。體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，

　　

【正文】 不執(zhí)行分級(jí)手術(shù)制度者要追究責(zé)任。實(shí)行病人選擇醫(yī)生制度時(shí)，只能選擇醫(yī)療組 (手術(shù)小組 )，不得違反分級(jí)手術(shù)制度。 上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)查看病人病情、會(huì)診、進(jìn)行必要的術(shù)前討論，以及辦理必要的手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。 凡新開(kāi)展的重大手術(shù)、危險(xiǎn)性較大的 Ⅲ 類(lèi)、Ⅳ類(lèi)手術(shù)和病情危重而又必須進(jìn)行的手術(shù)，除術(shù)前要認(rèn)真進(jìn)行全科討論外，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任術(shù)者，重大手術(shù)實(shí)行審批報(bào)告制度。無(wú)家屬或病人所屬單位負(fù)責(zé) 人不在場(chǎng)的搶救手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《請(qǐng)示報(bào)告制度》。 手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及目錄見(jiàn)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及批準(zhǔn)權(quán)限》。 六 、疑難病例討論制度 1. 凡遇到疑難病例，應(yīng)在本治療組上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查。 2. 疑難病例、罕見(jiàn)病例及入院 5天仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由治療組主治醫(yī)師提請(qǐng)疑難病例討論。 3. 疑難病例必須在全科進(jìn)行病歷討論，以爭(zhēng)取盡早明確診斷，制定合理的檢查、治療（手術(shù)）方案。討論須由科主任或副主任醫(yī)師主持，參加討論人數(shù)不能少于科室現(xiàn)有醫(yī)生人數(shù)的 80％，術(shù)者必須參加討論，同時(shí)亦應(yīng)通知臨床藥學(xué)人員參 加。 4. 討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄討論內(nèi)容，科室設(shè)專(zhuān)門(mén)記錄本記錄摘要。 5. 對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，或?qū)υ\斷有爭(zhēng)議、治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)部組織科間會(huì)診或全院病例討論，院內(nèi)討論不能解決者可申請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診，以確定診療措施。 25 6. 節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由本組具有副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)的人員主持進(jìn)行疑難病例討論，以明確診治方案，避免延誤病情。做好詳細(xì)記錄，并將討論情況向科主任及院總值班匯報(bào)。 7. 在疑難病歷討論后由本組主治醫(yī)師或科主任將討論情況及下一步治療方案向患者本 人或家屬詳細(xì)交代。 七、術(shù)前 病例 討論制度 1. 對(duì) Ⅲ類(lèi)以上手術(shù)、重大、疑難或新開(kāi)展的手術(shù)，術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行病例討論。 2. 術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加，需大量輸血者輸血科亦須參加討論。 3. 術(shù)前病歷討論內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)必要性、術(shù)前特殊準(zhǔn)備、麻醉選擇、術(shù)式、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的副損傷、并發(fā)癥、預(yù)后判斷及術(shù)后注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等。 4. 術(shù)前討論前需由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)”，并由術(shù)者審核簽字。 5. 術(shù)前討論時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要準(zhǔn)備好必要、充足的病歷資料，包括化驗(yàn)、造影、 CT 等 。有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或本治療組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索有關(guān)資料。 6. 各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。主持人最后總結(jié)完善制定出的治療方案并確定術(shù)者。 、落實(shí)術(shù)前討論制定的診療方案。并將討論內(nèi)容詳細(xì)記入科室術(shù)前談?wù)撚涗洷?，并摘要記入病歷中。 ，談話(huà)者應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者（或家屬），及時(shí)解答患者及家屬的咨詢(xún)，避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果。 ，嚴(yán)格履行審批手續(xù)后，送交手術(shù) 室。 八、死亡病例討論制度 凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論；進(jìn)行尸檢的病例，于病理報(bào)告后 7日內(nèi)進(jìn)行。討論由科主任或負(fù)責(zé)主治醫(yī)師主持，參加人數(shù)不低于全科在崗醫(yī)生的 70%，并以發(fā)言順序?yàn)闇?zhǔn)（由低職稱(chēng)到高職稱(chēng)），逐一記錄每位醫(yī)生的發(fā)言和科主任的結(jié)論，討論情況記錄病歷。 九、查對(duì)制度 一、醫(yī)囑查對(duì)制度 （一） 護(hù)士轉(zhuǎn)抄或微機(jī)輸出醫(yī)囑時(shí)，要按“三查七對(duì)”的要求，每天由兩人認(rèn)真核對(duì)全科醫(yī)囑一次。護(hù)士長(zhǎng)每周參加查對(duì)醫(yī)囑一次。 （二） 轉(zhuǎn)抄或微機(jī)輸出醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名或蓋章。 （三） 對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須問(wèn) 清后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。 （四） 搶救時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行并保留用后的空安瓶，經(jīng)二人核對(duì)后棄去。 26 （五） 整理醫(yī)囑后，必須經(jīng)第二人核對(duì)。 二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度 （六） 服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”和一注意即操作前、中、后查對(duì)：床號(hào)、姓名、藥品、劑量、濃度、時(shí)間、用法。注意觀察用藥后的反應(yīng)。 （七） 備藥前要檢查質(zhì)量，注意有效期。水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，安瓶、 針劑、有無(wú)裂痕，如有上述情況或標(biāo)簽不清者不得使用。 （八） 擺藥后必須經(jīng)二人核對(duì)方可服用。 （九） 給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒麻、限制藥時(shí) 要反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓶，注意藥物的配伍禁忌。 （十） 操作前，當(dāng)病人提出疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)查對(duì)方可執(zhí)行。 三、輸血查對(duì)制度 1. 查對(duì)采血日期、血液有無(wú)血塊或溶血，并檢查儲(chǔ)血瓶有無(wú)裂痕。 2. 查對(duì)輸血單與儲(chǔ)血袋標(biāo)簽上的供血者的姓名、血型、血血袋號(hào)及血量是否相符。 3. 查對(duì)病人科別、床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。 4. 輸血前交叉配血報(bào)告，必須雙人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 5. 輸血完畢后保留儲(chǔ)血袋，以備必要時(shí)送檢。 四、飲食查對(duì)制度 （十一） 每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，和對(duì)病人床前飲食卡。查對(duì) 床號(hào)、姓名、飲食種類(lèi)。 （十二） 發(fā)放飲食前查 對(duì)飲食單與飲食種類(lèi)是否相符。 （十三） 護(hù)士應(yīng)按醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，特別是病人治療飲食的執(zhí)行 情況應(yīng)予以核對(duì)。 五、手術(shù)查對(duì)制度 （十四） 手前準(zhǔn)備及接病人時(shí)要查對(duì)科別、床號(hào)、性別、年齡、診斷、手 術(shù)部位和手術(shù)名稱(chēng)。 （十五） 查對(duì)麻醉方法及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。 （十六） 查對(duì)無(wú)菌包，滅菌指示劑及手術(shù)器械是否齊全。 （十七） 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料、器 械數(shù)目是否相符，術(shù)后清查數(shù)目無(wú)誤并認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單。 （十八） 手術(shù)中輸血，用藥、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 27 十、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 十一、交接班制度 醫(yī)院醫(yī)生值班是醫(yī)生工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，應(yīng)盡職盡責(zé)。 醫(yī)生值班必須實(shí)行三級(jí)醫(yī)師值班制度，任何科室和醫(yī)生不得隨意改變。 （ 一 ） 、值班： 各臨床科室每日白天和夜間及非辦公時(shí)間、節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師。夜間、節(jié)假日需三級(jí)醫(yī)師值班。各醫(yī)技科室節(jié)假日、夜間亦須設(shè)有值班人員。 2值班醫(yī)師負(fù)責(zé)下夜班醫(yī)生所管病員的各項(xiàng)臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員進(jìn)行及時(shí)檢查，填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。節(jié)假日、夜間負(fù)責(zé)全病房各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作。 值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或處理。 值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)在搶救、處置的同時(shí)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄；搶救治療中遇重大問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任，甚至總值班請(qǐng)示匯報(bào)。上級(jí)醫(yī)師必須到搶救現(xiàn)場(chǎng)親自指揮搶救。 值班醫(yī)師夜間值班 22： 00 以后在重危、疑難、急診病人無(wú)需搶救處置的情況下可適當(dāng)休息，但須在值班室留宿，不得離開(kāi)療區(qū)，不得大脫大睡，護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。值班醫(yī)師如遇夜間科間會(huì)診，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。 夜間值班醫(yī)師次日上午一般不能脫離日常工作，如因搶救病人末得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 療 區(qū)醫(yī)師崗位不得執(zhí)行 24 小時(shí)倒班制，夜班醫(yī)師應(yīng)于白班醫(yī)師下班前 20 分鐘到達(dá)值班崗位，履行交接班手續(xù)，書(shū)寫(xiě)交接班記錄。 新入科的畢業(yè)生在未取得處方權(quán)之前及實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不得獨(dú)立值班。 值班醫(yī)師不得在崗位上吃零食、看電視、干私活、看與業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的書(shū)籍。 （ 二） 交接班： 值班醫(yī)師在下班前必須在科室內(nèi)與接班的值班醫(yī)師當(dāng)面履行交接班手續(xù)，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，并做好交接班本。 交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接。 各科室在下班前將危重病員的病 情和處理事項(xiàng)記入交班簿。 值班醫(yī)師接班后，必須巡視病房，了解全部病員在院及危重病員病情，必要時(shí)做出臨時(shí)處置。 每日晨上班后，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 接班醫(yī)師因故未到，交班醫(yī)師不得離崗。必要時(shí)報(bào)科主任和院總值班。 28 十二 、 臨床用血審核制度 依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》以及長(zhǎng)春市衛(wèi)生局《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理》的通知精神和我院的具體情況，制定此制度。 1. 認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管 理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血。 2. 輸血科要適量?jī)?chǔ)備血液，原則上保持常態(tài)用量?jī)?chǔ)備，特殊情況下可向血站提出緊急申請(qǐng)。 3. 輸血申請(qǐng)應(yīng)由本院經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》并簽字，并由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定日期 48 小時(shí)前（急診用血除外）送交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話(huà)及口頭申請(qǐng)不予受理。 4. 稀有血型的血液制品，需慎重考慮用血量，提前三天預(yù)約，原則上按需求預(yù)定。如因申請(qǐng)不當(dāng)造成血制品報(bào)廢，費(fèi)用由預(yù)定科室承擔(dān)。 5. 病人輸血前要做輸血前常規(guī)及血常規(guī) 檢查，并且應(yīng)據(jù)實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)完整（血紅蛋白、 HCT、血小板、ALT、 HBsAg、 AntiHCV、 AntiHIV1/梅毒），輸血前常規(guī)結(jié)果未填寫(xiě)的臨床醫(yī)生一定要標(biāo)明原因。 6. 輸血史和妊娠史必須認(rèn)真核實(shí)，填寫(xiě)完備。對(duì)有過(guò)輸血史的患者，要在輸血申請(qǐng)單上正確填寫(xiě) ABO及 RH（ D）血型。 7. 血液制品不允許室溫存放或放入其他無(wú)嚴(yán)格溫度監(jiān)控的冰箱。臨床科室原則上逐袋領(lǐng)取，現(xiàn)輸現(xiàn)取，血液制品不得在血庫(kù)以外的部門(mén)儲(chǔ)存，發(fā)出后不得退回。 8. 輸血完畢，輸血報(bào)告單應(yīng)及時(shí)歸入病歷中。輸血后的血袋應(yīng)及時(shí)送回輸血科，輸血科至少將血袋保存 一天，集中處理。 9. 當(dāng)患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，立即送交輸血科，輸血科啟動(dòng)輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。 10. 臨床用血或備血一次超過(guò) 2020 毫升的，要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照要求補(bǔ)辦手續(xù)。 十三、分級(jí)護(hù)理制度 （一） 根據(jù)患者病情決定護(hù)理分級(jí)，以醫(yī)囑形式下達(dá)并在床頭卡及住院病人一覽卡上作出標(biāo)記（特級(jí)護(hù)理以紅色鉛字在醒目位置標(biāo)記、一級(jí)護(hù)理紅色、二級(jí)護(hù)理綠色、三級(jí)護(hù)理不標(biāo)記）。 （ 二 ） 特級(jí)護(hù)理：病情危重，需隨時(shí)進(jìn)行搶救的病員。如在 搶救室、監(jiān)護(hù)室、觀察室的危重患者設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。 護(hù)理要求：嚴(yán)密觀察生命體征變化，準(zhǔn)備好各種搶救設(shè)施和藥品，隨時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥，及時(shí)填寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄單。 29 （ 三 ） 一級(jí)護(hù)理：重危癥患者、各種大手術(shù)后及需要臥床休息生活不能自理的患者，各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、重要臟器功能衰竭、休克、體質(zhì)極度衰弱、早產(chǎn)兒、子癇、驚厥、癌癥晚期、甲亢危象、阿迪森氏病危象、糖尿病酮癥等。 護(hù)理要求：絕對(duì)臥床休息，每 15— 30 分鐘巡視患者一次，定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等。觀察特殊用藥的療效 反應(yīng)，注意調(diào)解輸液速度，注意各種引流管的通暢情況，記錄 24 小時(shí)出入量。根據(jù)病情實(shí)施計(jì)劃護(hù)理或填寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄單，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止合并癥及交叉感染，保持室內(nèi)整潔、空氣新鮮，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，協(xié)助進(jìn)食，做好身心整體護(hù)理。 （ 四 ） 二級(jí)護(hù)理：病情較重，在床上生活可自理