【導讀】“紅包”、“回扣”或變相“回扣”、“搭橋”費等。、延誤搶救和診治。、隱匿或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料?！白嚒遍_藥、“坐車”檢查。以下處理；情節(jié)嚴重的，處以解除勞動合同處理。構成犯罪的，依法追究刑事責任。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人。體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。24小時內入院死亡記錄。檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。如初步診斷為多項時，

　　

【正文】 不執(zhí)行分級手術制度者要追究責任。實行病人選擇醫(yī)生制度時，只能選擇醫(yī)療組 (手術小組 )，不得違反分級手術制度。 上級醫(yī)師不得未經查看病人病情、會診、進行必要的術前討論，以及辦理必要的手術手續(xù)，而直接參加手術。 凡新開展的重大手術、危險性較大的 Ⅲ 類、Ⅳ類手術和病情危重而又必須進行的手術，除術前要認真進行全科討論外，應由有經驗的副主任醫(yī)師以上人員擔任術者，重大手術實行審批報告制度。無家屬或病人所屬單位負責 人不在場的搶救手術，應嚴格執(zhí)行《請示報告制度》。 手術分級標準及目錄見《各級醫(yī)師手術分級標準及批準權限》。 六 、疑難病例討論制度 1. 凡遇到疑難病例，應在本治療組上級醫(yī)師的指導下盡快完善各項檢查。 2. 疑難病例、罕見病例及入院 5天仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由治療組主治醫(yī)師提請疑難病例討論。 3. 疑難病例必須在全科進行病歷討論，以爭取盡早明確診斷，制定合理的檢查、治療（手術）方案。討論須由科主任或副主任醫(yī)師主持，參加討論人數不能少于科室現有醫(yī)生人數的 80％，術者必須參加討論，同時亦應通知臨床藥學人員參 加。 4. 討論前經治醫(yī)師應準備好相關材料，必要時檢索相關文獻。病歷中應詳細記錄討論內容，科室設專門記錄本記錄摘要。 5. 對科內討論不能明確診治方案的患者，或對診斷有爭議、治療確有難度的病人可提交醫(yī)務部組織科間會診或全院病例討論，院內討論不能解決者可申請院外專家會診，以確定診療措施。 25 6. 節(jié)假日或急診疑難患者應由本組具有副主任醫(yī)師及以上職稱的人員主持進行疑難病例討論，以明確診治方案，避免延誤病情。做好詳細記錄，并將討論情況向科主任及院總值班匯報。 7. 在疑難病歷討論后由本組主治醫(yī)師或科主任將討論情況及下一步治療方案向患者本 人或家屬詳細交代。 七、術前 病例 討論制度 1. 對 Ⅲ類以上手術、重大、疑難或新開展的手術，術前均應進行病例討論。 2. 術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，術者、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關人員參加，需大量輸血者輸血科亦須參加討論。 3. 術前病歷討論內容包括術前診斷、手術必要性、術前特殊準備、麻醉選擇、術式、注意事項、可能發(fā)生的副損傷、并發(fā)癥、預后判斷及術后注意事項、護理要求等。 4. 術前討論前需由經治醫(yī)師認真填寫“術前小結”，并由術者審核簽字。 5. 術前討論時，經治醫(yī)師要準備好必要、充足的病歷資料，包括化驗、造影、 CT 等 。有重點地介紹病情，并提出自己或本治療組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。 6. 各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。主持人最后總結完善制定出的治療方案并確定術者。 、落實術前討論制定的診療方案。并將討論內容詳細記入科室術前談論記錄本，并摘要記入病歷中。 ，談話者應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者（或家屬），及時解答患者及家屬的咨詢，避免對患者產生不利的后果。 ，嚴格履行審批手續(xù)后，送交手術 室。 八、死亡病例討論制度 凡死亡病例，一般應在死亡后一周內進行病例討論，特殊病例應及時討論；進行尸檢的病例，于病理報告后 7日內進行。討論由科主任或負責主治醫(yī)師主持，參加人數不低于全科在崗醫(yī)生的 70%，并以發(fā)言順序為準（由低職稱到高職稱），逐一記錄每位醫(yī)生的發(fā)言和科主任的結論，討論情況記錄病歷。 九、查對制度 一、醫(yī)囑查對制度 （一） 護士轉抄或微機輸出醫(yī)囑時，要按“三查七對”的要求，每天由兩人認真核對全科醫(yī)囑一次。護士長每周參加查對醫(yī)囑一次。 （二） 轉抄或微機輸出醫(yī)囑者與查對者均須簽名或蓋章。 （三） 對有疑問的醫(yī)囑必須問 清后，方可執(zhí)行和轉抄。 （四） 搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，護士必須復誦一遍，待醫(yī)生認可后方可執(zhí)行并保留用后的空安瓶，經二人核對后棄去。 26 （五） 整理醫(yī)囑后，必須經第二人核對。 二、服藥、注射、輸液查對制度 （六） 服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”和一注意即操作前、中、后查對：床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時間、用法。注意觀察用藥后的反應。 （七） 備藥前要檢查質量，注意有效期。水劑、片劑有無變質，安瓶、 針劑、有無裂痕，如有上述情況或標簽不清者不得使用。 （八） 擺藥后必須經二人核對方可服用。 （九） 給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒麻、限制藥時 要反復核對，用后保留安瓶，注意藥物的配伍禁忌。 （十） 操作前，當病人提出疑問應及時查對方可執(zhí)行。 三、輸血查對制度 1. 查對采血日期、血液有無血塊或溶血，并檢查儲血瓶有無裂痕。 2. 查對輸血單與儲血袋標簽上的供血者的姓名、血型、血血袋號及血量是否相符。 3. 查對病人科別、床號、姓名、住院號及血型。 4. 輸血前交叉配血報告，必須雙人核對無誤后方可執(zhí)行。輸血時須注意觀察，保證安全。 5. 輸血完畢后保留儲血袋，以備必要時送檢。 四、飲食查對制度 （十一） 每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據，和對病人床前飲食卡。查對 床號、姓名、飲食種類。 （十二） 發(fā)放飲食前查 對飲食單與飲食種類是否相符。 （十三） 護士應按醫(yī)囑對病人進行飲食指導，特別是病人治療飲食的執(zhí)行 情況應予以核對。 五、手術查對制度 （十四） 手前準備及接病人時要查對科別、床號、性別、年齡、診斷、手 術部位和手術名稱。 （十五） 查對麻醉方法及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。 （十六） 查對無菌包，滅菌指示劑及手術器械是否齊全。 （十七） 凡進行體腔或深部組織手術要在術前與縫合前清點所有敷料、器 械數目是否相符，術后清查數目無誤并認真填寫手術護理記錄單。 （十八） 手術中輸血，用藥、嚴格執(zhí)行查對制度。 27 十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 十一、交接班制度 醫(yī)院醫(yī)生值班是醫(yī)生工作的重點內容之一，應盡職盡責。 醫(yī)生值班必須實行三級醫(yī)師值班制度，任何科室和醫(yī)生不得隨意改變。 （ 一 ） 、值班： 各臨床科室每日白天和夜間及非辦公時間、節(jié)假日須設有值班醫(yī)師。夜間、節(jié)假日需三級醫(yī)師值班。各醫(yī)技科室節(jié)假日、夜間亦須設有值班人員。 2值班醫(yī)師負責下夜班醫(yī)生所管病員的各項臨時情況的處理；對急診入院病員進行及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。節(jié)假日、夜間負責全病房各項臨時性醫(yī)療工作。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時報告上級醫(yī)師會診或處理。 值班醫(yī)師對重危病員應在搶救、處置的同時作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄；搶救治療中遇重大問題應及時向上級醫(yī)師或科主任，甚至總值班請示匯報。上級醫(yī)師必須到搶救現場親自指揮搶救。 值班醫(yī)師夜間值班 22： 00 以后在重危、疑難、急診病人無需搶救處置的情況下可適當休息，但須在值班室留宿，不得離開療區(qū)，不得大脫大睡，護理人員邀請時應立即前往視診。值班醫(yī)師如遇夜間科間會診，必須向值班護士說明去向。 夜間值班醫(yī)師次日上午一般不能脫離日常工作，如因搶救病人末得休息時，應根據情況給予適當補休。 療 區(qū)醫(yī)師崗位不得執(zhí)行 24 小時倒班制，夜班醫(yī)師應于白班醫(yī)師下班前 20 分鐘到達值班崗位，履行交接班手續(xù)，書寫交接班記錄。 新入科的畢業(yè)生在未取得處方權之前及實習醫(yī)師、進修醫(yī)師不得獨立值班。 值班醫(yī)師不得在崗位上吃零食、看電視、干私活、看與業(yè)務無關的書籍。 （ 二） 交接班： 值班醫(yī)師在下班前必須在科室內與接班的值班醫(yī)師當面履行交接班手續(xù)，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，并做好交接班本。 交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接。 各科室在下班前將危重病員的病 情和處理事項記入交班簿。 值班醫(yī)師接班后，必須巡視病房，了解全部病員在院及危重病員病情，必要時做出臨時處置。 每日晨上班后，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 接班醫(yī)師因故未到，交班醫(yī)師不得離崗。必要時報科主任和院總值班。 28 十二 、 臨床用血審核制度 依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》以及長春市衛(wèi)生局《關于加強醫(yī)療機構臨床用血管理》的通知精神和我院的具體情況，制定此制度。 1. 認真學習《醫(yī)療機構臨床用血管 理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》，嚴格掌握輸血適應癥，科學合理用血。 2. 輸血科要適量儲備血液，原則上保持常態(tài)用量儲備，特殊情況下可向血站提出緊急申請。 3. 輸血申請應由本院經治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》并簽字，并由上級醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定日期 48 小時前（急診用血除外）送交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請不予受理。 4. 稀有血型的血液制品，需慎重考慮用血量，提前三天預約，原則上按需求預定。如因申請不當造成血制品報廢，費用由預定科室承擔。 5. 病人輸血前要做輸血前常規(guī)及血常規(guī) 檢查，并且應據實逐項填寫完整（血紅蛋白、 HCT、血小板、ALT、 HBsAg、 AntiHCV、 AntiHIV1/梅毒），輸血前常規(guī)結果未填寫的臨床醫(yī)生一定要標明原因。 6. 輸血史和妊娠史必須認真核實，填寫完備。對有過輸血史的患者，要在輸血申請單上正確填寫 ABO及 RH（ D）血型。 7. 血液制品不允許室溫存放或放入其他無嚴格溫度監(jiān)控的冰箱。臨床科室原則上逐袋領取，現輸現取，血液制品不得在血庫以外的部門儲存，發(fā)出后不得退回。 8. 輸血完畢，輸血報告單應及時歸入病歷中。輸血后的血袋應及時送回輸血科，輸血科至少將血袋保存 一天，集中處理。 9. 當患者出現輸血反應時，醫(yī)生應認真填寫輸血不良反應回報單，立即送交輸血科，輸血科啟動輸血不良反應應急預案。 10. 臨床用血或備血一次超過 2020 毫升的，要履行報批手續(xù)，需經輸血科會診，由科主任簽名后報醫(yī)務部批準（急診用血除外）。急診用血事后應當按照要求補辦手續(xù)。 十三、分級護理制度 （一） 根據患者病情決定護理分級，以醫(yī)囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上作出標記（特級護理以紅色鉛字在醒目位置標記、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標記）。 （ 二 ） 特級護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。如在 搶救室、監(jiān)護室、觀察室的危重患者設專人護理。 護理要求：嚴密觀察生命體征變化，準備好各種搶救設施和藥品，隨時配合醫(yī)師進行搶救，認真細致做好各項基礎護理，防止并發(fā)癥，及時填寫危重患者護理記錄單。 29 （ 三 ） 一級護理：重危癥患者、各種大手術后及需要臥床休息生活不能自理的患者，各種內出血、外傷、高熱、昏迷、重要臟器功能衰竭、休克、體質極度衰弱、早產兒、子癇、驚厥、癌癥晚期、甲亢危象、阿迪森氏病危象、糖尿病酮癥等。 護理要求：絕對臥床休息，每 15— 30 分鐘巡視患者一次，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等。觀察特殊用藥的療效 反應，注意調解輸液速度，注意各種引流管的通暢情況，記錄 24 小時出入量。根據病情實施計劃護理或填寫危重患者護理記錄單，加強基礎護理，防止合并癥及交叉感染，保持室內整潔、空氣新鮮，加強營養(yǎng)，協(xié)助進食，做好身心整體護理。 （ 四 ） 二級護理：病情較重，在床上生活可自理