【正文】 貧困精神病患者免費服藥登記表 填表單位（公章）： 姓名 性別 男 □ 女 □ 民族 出生 年月 身份證號 聯(lián)系電話 家庭 地址 郵政編碼 疾病診斷 診斷機構(gòu) 名稱 監(jiān)護人姓名 與患者 關(guān)系 電 話 監(jiān)護人家庭地址 郵 編 家庭經(jīng)濟狀況 最低生活保障線 □ □ □ 戶 口 類 別 農(nóng)業(yè)戶口 □ 非農(nóng)業(yè)戶口 □ 享受醫(yī)療保險情況 □ □ □ □ □ 救助類型 國家 彩票公益金項目救助□ 其他救助□ （請注明） 救助時間 年 月 —— 月 實際救助金額 元 救助藥品名稱 □ 氯丙嗪 □ 奮乃靜 □ 泰爾登 □ 氯氮平 □ 舒必利 □ 氟哌啶醇 □ 三氟拉嗪 □ 五氟利多 □ 氟奮乃靜癸酸酯（針劑） □ 阿米替林 □ 氯丙咪嗪 □ 麥普替林 □ 多慮平 □ 碳酸鋰 □ 丙戊酸鈉 □ 卡馬西平 □ 安坦 □ 安定 □ 佳靜安定 □ 舒樂 安定 □ 氯硝安定 □ 心得安 □ 果導(dǎo) □其他 療效 改善很多□ 稍有改善□ 沒變化□ 有所下降□ 填表人： 審核人： 填表日期： 填表說明：本表由定點醫(yī)院協(xié)助縣（市、區(qū)）殘聯(lián)填寫， 1 式 2 份， 1 份存檔， 1份匯總后逐級上報至?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）殘聯(lián)，?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）殘聯(lián)審核后，報中國殘聯(lián)信息中心。 35 附表 5 貧困精神病患者醫(yī)療救助卡 封面： 封二： 救助卡使用范圍 救助對象： 精神病防治康復(fù)工作登記在冊的貧困精神病患者 救助藥品： 氯丙嗪、奮乃靜、泰爾登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奮乃靜癸酸酯（針劑）、阿米替林、氯丙咪嗪、麥普替林、多慮平、碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平、安坦、安定、佳靜安定、舒樂安定、氯硝安定、心得安、果導(dǎo)等。 救助標準： 每年 400 元。超出部分由患者自負，當年節(jié)余部分可轉(zhuǎn)入下一年度使用。 殘疾人事業(yè)專項彩票公益金 貧 困精神病患者 醫(yī) 療 救 助 卡 中國殘疾人聯(lián)合會制 36 第一頁： 省 市 縣 編號： 姓名 性別 年齡 電話 監(jiān)護人姓名 電話 家庭地址 疾病名稱 診斷醫(yī)院 就診醫(yī)院 核發(fā)單位： （蓋章） 核發(fā)人： 年 月 日 第二頁： 20 年就診記錄 日期 檢驗、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生簽名 37 第三頁： 日期 檢驗、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 合 計 第四頁： 20 年就診記錄 日期 檢驗、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 38 第五頁： 日期 檢驗、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 合計 第六頁： 20 年就診記錄 日期 檢驗、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 39 第七頁： 日期 檢驗、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 合計 第八頁： 20 年就診記錄 日期 檢驗、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 40 第九頁： 日期 檢驗、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 合計 第十頁： 20 年就診記錄 日期 檢驗、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 41 第十一頁： 日 期 檢驗、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 合計 第十二頁： 20 年就診記錄 日期 檢驗、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 42 第十三頁： 日期 檢驗、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 合計 封三： 注意事項 1．本卡僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借； 2．本卡僅限指定醫(yī)療機構(gòu)使用，不得跨醫(yī) 療機構(gòu)使用； 3．患者醫(yī)療救助資格每年審核 1 次，如持卡人不再屬于本項目救助對象，則取消其受助資格，不再享受本辦法規(guī)定的救助； 4．本卡請妥善保管，一旦遺失請及時向當?shù)乜h（市、區(qū)）殘聯(lián)和指定醫(yī)療機構(gòu)掛失，凡原卡遺失期間發(fā)生的醫(yī)療費用，均由本人自負。 封底： 43 附件 4 貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項目實施辦法 為確保殘疾人事業(yè)專項彩票公益金康復(fù)項目的有效實施，依據(jù)《殘疾人事業(yè)專項彩票公益金管理辦法》和《殘疾人事業(yè)專項彩票公益金康復(fù)項目實施方案》，制定本實施辦法。 一、 任務(wù)目標 為 3 萬名貧困精神病患者提供免費 住院醫(yī)療。 二、 實施范圍及救助標準 在開展精神病防治康復(fù)工作的市縣中（除北京、天津、上海、浙 江、廣東、西藏 6 省、自治區(qū)、直轄市外），采取“費用包干”的方式 ，連續(xù)五年，每年為 6000 名 貧困精神病患者提供一次性住院醫(yī)療救助。 救助標準為 3600 元 /人 /次，住院周期為 3 個月。 三、 救助對象和救助原則 救助對象應(yīng)符合以下條件：（ 1）因貧困無法住院治療的精神病防治康復(fù)工作登記在冊的精神病患者；（ 2）經(jīng)具有資質(zhì)的精神科醫(yī)師確診，目前確實需要住院治療的精神病患者；（ 3）患者本人或法定監(jiān)護人自愿申請并書面同意接受住院醫(yī)療救助。符 合上述條件者中，關(guān)鎖狀態(tài)或持有殘疾人證者優(yōu)先安排。 救助原則：（ 1）提供基本的、適宜的住院醫(yī)療服務(wù)，在限定費用額度內(nèi)，為救助對象提供一次性為期三個月的住院醫(yī)療救助；（ 2）確保住院醫(yī)療效果和質(zhì)量，使受助對象在住院治療期內(nèi)能顯著改善，有 44 效控制病情。 四、 職責(zé)分工 （一）殘聯(lián) 制定項目實施方案，負責(zé)項目實施的組織管理與 協(xié)調(diào)；確定救助對象；做好資金管理、項目統(tǒng)計、資料收集和數(shù)據(jù)管理；對項目工作實施情況進行監(jiān)督檢查，確保項目的落實。 —— 中國殘聯(lián) 制定總體實施辦法；確定項目執(zhí)行省的任務(wù)指標 （附表 1） ；協(xié)調(diào)解決項目總體實施中發(fā)生的重要問題；監(jiān)督檢查全國項目執(zhí)行情況。 —— 省級殘聯(lián) 負責(zé)本省項目實施的組織管理與協(xié)調(diào)；協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門，制定本省項目實施方案和資金分配使用方案；根據(jù)國家下達的任務(wù)指標確定項目實施縣；協(xié)調(diào)解決項目實施中本省出現(xiàn)的問題；上報項目實施情況，建立并完善本級項目管理數(shù)據(jù)庫； 指導(dǎo)項目縣制定 項目實施方案 及相關(guān)制度 ； 監(jiān)督檢查項目實施縣項目執(zhí)行情況。 —— 項目縣殘聯(lián) 負責(zé)本縣項目實施的組織管理與協(xié)調(diào)；協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門，制定本縣項目實施辦法和相關(guān)管理辦法，確定定點醫(yī)院；根據(jù)上級下達的任務(wù)指標確 定和審批救助對象；負責(zé)住院資金的審核、撥付并監(jiān)督資金使用情況；負責(zé)解決患者出院后門診服藥問題；負責(zé)統(tǒng)計、匯總、上報項目實施情況；監(jiān)督檢查本縣項目執(zhí)行情況。 （二）衛(wèi)生部門 協(xié)助殘聯(lián)制定項目實施辦法和資金使用管理辦法；確定項目定點醫(yī)院；配合殘聯(lián)督導(dǎo)檢查項目執(zhí)行情況。 —— 定點醫(yī)院 承擔(dān)項目救助對象的住院治療；執(zhí)行項目實 45 施辦法和資金使用管理辦法；最大限度地降低醫(yī)療成本，控制救助資金，提高治療效果，惠澤救助對象；嚴格執(zhí)行精神科住院醫(yī)療常規(guī)，保證醫(yī)療質(zhì)量，接受殘聯(lián)和衛(wèi)生主管部門的監(jiān)督檢查；配合完成項目執(zhí) 行情況的統(tǒng)計、上報。 （三）居（村）民委員會、社區(qū)精防醫(yī)生及監(jiān)護小組 協(xié)助做好貧困精神病患者住院醫(yī)療救助的申請工作；配合患者法定監(jiān)護人，護送救助對象入院；關(guān)心患者住院醫(yī)療期間的生活和治療情況，并配合醫(yī)療機構(gòu)的治療；監(jiān)督患者出院后的維持、鞏固治療。 五、 工作流程 —— 制定項目實施方案 項目執(zhí)行縣（市、區(qū)）殘聯(lián)要協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門，制定項目實施方案和實施細則；成立由殘聯(lián)、衛(wèi)生和項目定點醫(yī)院聯(lián)合組成的項目管理小組，明確工作職責(zé)，制定工作制度。 —— 確定項目定點醫(yī)院 協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門確定定點醫(yī)院，并與定點醫(yī)院簽 訂協(xié)議書。 —— 確定救助對象 凡符合救助條件的貧困精神病患者，經(jīng)本人或法定監(jiān)護人提出書面申請，居（村）民委員會或社區(qū)精防醫(yī)生推薦，填寫《貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項目申請審批表》（附表 2），經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn) /街道審核符合條件后，上報縣（市、區(qū)）殘聯(lián)審批并下發(fā)《 殘疾人事業(yè) 專項彩票公益金貧困精神病患者醫(yī)療救助項目住院通知單》（附表 5）。 每份《殘疾人事業(yè)專項彩票公益金貧困精神病患者醫(yī)療救助項目住院通知單》限 1 名救助對象，一次使用，半年內(nèi)有效。 46 —— 住院就醫(yī) 受助對象持有效的《殘疾人事業(yè)專項彩票公益金貧困精神病 患者醫(yī)療救助項目住院通知單》，到 定點醫(yī)院住院就醫(yī)；受助對象 入院應(yīng)按醫(yī)療機構(gòu)正常的入院程序辦理，簽署《 殘疾人事業(yè)專項彩票公益金貧困精神病患者住院醫(yī)療救助知情同意書 》，入院過程中門診發(fā)生的醫(yī)療費用可以計入住院救助費用統(tǒng)一結(jié)算；項目定點醫(yī)院應(yīng)及時安排救助對象入院，縮短等候時間，免收掛號費、診療費，并負責(zé)填寫《 貧困精神病患者醫(yī)療救助項目住院療效評估表 》（附表3）；救助對象出院時，項目定點醫(yī)院 配給至少可服用半個月的藥物。 —— 費用結(jié)算 項目定點醫(yī)院應(yīng)按照 項目實施辦法和項目資金使用管理辦法，如實記錄住院醫(yī)療費用； 患者出院后，按指定時間，憑救助對象的《殘疾人事業(yè)專項彩票公益金貧困精神病患者醫(yī)療救助項目住院通知單》和費用明細清單，與項目執(zhí)行縣殘聯(lián)結(jié)算。確屬因治療需要超出本項目救助費用額度的，由承擔(dān)項目實施和管理的縣殘聯(lián)負責(zé)協(xié)調(diào)解決。 —— 登記與統(tǒng)計 項目執(zhí)行縣殘聯(lián) 負責(zé)組織定點醫(yī)院每年集中填寫一次 《貧困精神病患者 免費 住院登記表》（ 附表 4） ， 于當年 12月 15 日前上報至 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）殘聯(lián)，省殘聯(lián) 于次年 1 月 15日前 按要求統(tǒng)計匯總上報項目數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)。 省殘聯(lián)可根據(jù)實際情況確定數(shù)據(jù)錄入單位，可由縣殘聯(lián)錄入后，省殘聯(lián)統(tǒng)一匯 總，也可由省殘聯(lián)負責(zé)組織統(tǒng)一錄入。 —— 經(jīng)費撥付 貧困患者醫(yī)療救助專款的下?lián)軕?yīng)由項目執(zhí)行省提出申請，中國殘聯(lián)按上一年度任務(wù)指標審核項目執(zhí)行省數(shù)據(jù)庫， 47 對于數(shù)據(jù)庫合格省份，由中國殘聯(lián)商請財政部同意后，將上一年度項目經(jīng)費下達省級財政部門，撥款文件抄送省級殘聯(lián)、當?shù)刎斦O(jiān)察專員辦事處。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）殘聯(lián)應(yīng)及時向省級財政部門申請經(jīng)費，撥付到項目執(zhí)行縣，再由項目執(zhí)行縣殘聯(lián)撥付定點醫(yī)院。 六、工作要求 —— 嚴格項目管理 各級殘聯(lián)要高度重視，與衛(wèi)生部門密切合作，共同做好項目組織和實施工作。救助對象要按照 救助條件嚴格篩選，優(yōu)先照顧農(nóng)村貧困精神病患者和關(guān)鎖的精神病患者。 —— 嚴格資金管理 項目配套資金必須專項管理、單獨建帳、?？顚Ｓ?。項目縣殘聯(lián)對定點醫(yī)院要進行動態(tài)管理和指導(dǎo)，嚴格審核醫(yī)院各項費用單據(jù)和工作記錄以備檢查。項目資金管理采取由定點醫(yī)院墊付或項目縣殘聯(lián)部分預(yù)付的辦法，待集中審核住院病歷和住院憑據(jù)后再進行結(jié)算，不允許一次性提前撥付醫(yī)院，更不允許將救助資金直接發(fā)放救助對象。 —— 嚴格質(zhì)量管理 定點醫(yī)院應(yīng)切實承擔(dān)患者醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量?？h殘聯(lián)要與定點醫(yī)院