遼寧省彩票公益金項目輔助器具申請審批表-資料下載頁
2024-11-04 01:25本頁面
【導(dǎo)讀】遼寧省彩票公益金項目輔助器具申請審批表。填表單位（公章）：。此表由輔助器具適配服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)、縣（市、區(qū)）殘聯(lián)審核，由項目地區(qū)殘聯(lián)存檔備查，用√在□或○符合項中標(biāo)出。姓名性別男□女□民族。身份證號聯(lián)系電話。家庭住址郵政編碼。監(jiān)護(hù)人姓名工作單位。□家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線。□農(nóng)村領(lǐng)取社會救濟(jì)金?！跸硎艹擎?zhèn)職工基本醫(yī)療□享受農(nóng)村合作醫(yī)療?！跸硎茚t(yī)療救助□享受其他醫(yī)療保險□無醫(yī)療保險?！踔橇埣病蹙駳埣?。，一式2份，1份存檔，1份報省。殘聯(lián)備案審核錄入數(shù)據(jù)庫，匯總上報中國殘疾人輔助器具中心審核后報中國。次數(shù)產(chǎn)品名稱數(shù)量簽字適配時間備注。次數(shù)時間回訪人情況說明
【正文】 □ □ 評 估 情 況 適 配 輔 助器 具記 錄 次數(shù) 產(chǎn) 品 名 稱 數(shù)量 簽 字 適配時間 備 注 1 2 3 回 訪維 修情 況 次數(shù) 時 間 回 訪 人 情 況 說 明 1 2 3
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