安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析(doc13)-生產(chǎn)運(yùn)作-資料下載頁(yè)
【導(dǎo)讀】如何進(jìn)行事故調(diào)查的取證在國(guó)家的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)中都給出了相應(yīng)的方法和技術(shù)手段。第二章第二節(jié)中關(guān)于傷亡事故調(diào)查的程序論述中，可以看到相關(guān)的內(nèi)容。事故調(diào)查的取證大體可以從兩方面入手。為保證事故調(diào)查、取證客觀公正地進(jìn)行，在事故發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)要進(jìn)行保護(hù)。事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。為搶救受傷害者需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí)，必須做好現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志。片；仔細(xì)記錄或進(jìn)行拍照、錄像并保持記錄的準(zhǔn)確性。對(duì)事故的描述，以及估計(jì)的破壞程度。事故發(fā)生地點(diǎn)、地圖。證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。當(dāng)事故發(fā)生后，應(yīng)盡快尋找證人，搜集證據(jù)。以及那些在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)的人員進(jìn)行交談。情況及人為因素。整個(gè)事故發(fā)生的順序的重要性。損害，受害者的受傷部位等，要及時(shí)拍照。事故類型對(duì)于事故調(diào)查人員也是十分重要的。
【正文】 果連鎖論，提出了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的直接原因這個(gè)工業(yè)安全中最重要、最基本的問(wèn)題。但是，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任都?xì)w因于人的缺點(diǎn)等，表現(xiàn)出時(shí)代的局限性。 2．博德的事故因果連鎖 博德 (F． Bid)在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，提出了反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖，如圖 3— 2。 圖 3— 2 博德的事故因果連鎖 (1)控制不足 —— 管理 企業(yè) ()大量管理資料下載 事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。大多數(shù)企業(yè)，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)上的改進(jìn)來(lái)預(yù)防事故是不現(xiàn)實(shí)的，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的發(fā)生。如果安全管理上出現(xiàn)缺欠，就會(huì)使得導(dǎo)致事故基本原因的出現(xiàn)。 (2)基本原因 —— 起源論 為了從根本上預(yù)防事故，必須查明 事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。基本原因包括個(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。所謂起源論，是在于找出問(wèn)題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。 (3)直接原因 —— 征兆 不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過(guò)是象基本原因那樣的深層原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。 (4)事故 —— 接觸 從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡，財(cái)物損失的，不希望的事件。但是，越來(lái)越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點(diǎn)把 事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過(guò)其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生產(chǎn)活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。 (5)傷害 —— 損壞 —— 損失 博德模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。 3．亞當(dāng)斯的事故因果連鎖 亞當(dāng)斯 (Edward Adams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型，如表3— 1 所示。 企業(yè) ()大量管理資料下載 企業(yè) ()大量管理資料下載 該理論的核心在于對(duì)致危因素進(jìn)行了深入研究，認(rèn)為操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安 全狀態(tài)等致危因素，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。 4．北川徹三的事故因果連鎖 以上的事故因果連鎖模型把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的事故預(yù)防工作。實(shí)際上，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因很復(fù)雜。企業(yè)是社會(huì)的一部分，一個(gè)國(guó)家、一個(gè)地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會(huì)因素，對(duì)企業(yè)內(nèi)部傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。 日本廣泛以北川徹三的事故因果連鎖論作為指導(dǎo)事故預(yù)防工作的基本理論。北川徹三事故因果連鎖模型如表 3— 2。 5．事故統(tǒng)計(jì)分 析因果連鎖模型 在事故原因的統(tǒng)計(jì)分析中，當(dāng)前世界各國(guó)普遍采用圖 3— 3 所示的因果連鎖模型。該模型著重于傷亡事故的直接原因 —— 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，以及其背后的深層原因 —— 管理失誤。我國(guó)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故分類》 (GB／ 6441— 1986)就是基于這種事故因果連鎖模型制定的。 圖 3— 3 事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型 (三 )能量意外釋放論 1961 年吉布森 (Gibson)、 1966 年哈登 (Haddon)等人提出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論。 1．能量在事故致因中的地位 能量在人類的生產(chǎn)、生活中是不可缺少的，人類利用各種形式的能量做功以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的企業(yè) ()大量管理資料下載 目的。人類在利用能量的時(shí)候必須采取措施控制能量，使能量按照人們的意圖產(chǎn)生、轉(zhuǎn)換和做功。從能量在系統(tǒng)中流動(dòng)的角度，應(yīng)該控制能量按照人們規(guī)定的能量流通渠道流動(dòng)。如果由于某種原因失去了對(duì)能量的控制，就會(huì)發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進(jìn)行中的活動(dòng)中止而發(fā)生事故。如果事故時(shí)意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過(guò)人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設(shè)備、建筑物、物體等， 并且能量的作用超過(guò)它們的抵抗能力，則將造成設(shè)備、建筑物、物體的損壞。 表 3— 3 為人體受到超過(guò)其承受能力的各種形式的能量作用時(shí)，受傷害的情況；表 3— 4為人體與外界的能量交換受到干擾而發(fā)生傷害的情況。 2．能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖 調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^(guò)量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過(guò)量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。美國(guó)礦山局的札別塔基斯 (Michael Zabetakis)依據(jù)能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型。 —— 煤炭工業(yè)出版社， 2020 年 6 月
鄂ICP備17016276號(hào)-1