最新長沙市工傷認定申請表怎么填(十篇)-資料下載頁
2025-08-12 08:30本頁面
【正文】 _____________________年_____月_____日長沙市工傷認定申請表怎么填篇九申請單位（蓋章）：申請日期：年月日申請人信息申請人姓名性別公民身份號碼查詢事由律師執(zhí)業(yè)證號通訊地址、聯(lián)系電話申請人查詢事項申請查詢?nèi)顺兄Z本人所提供的證件證明真實有效，申請內(nèi)容真實，若有填報不實或?qū)⒉樵冃畔⒂糜谄渌猛净蛐孤┕駛€人信息行為，本人愿承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任。承諾人簽名：年月日長沙市工傷認定申請表怎么填篇十申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。請求事項：請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。事實與理由：申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。此致__________人民法院申請人：_____________________年_____月_____日
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