最新長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填(十篇)-資料下載頁
2025-08-12 08:30本頁面
【正文】 _____________________年_____月_____日長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填篇九申請(qǐng)單位（蓋章）：申請(qǐng)日期：年月日申請(qǐng)人信息申請(qǐng)人姓名性別公民身份號(hào)碼查詢事由律師執(zhí)業(yè)證號(hào)通訊地址、聯(lián)系電話申請(qǐng)人查詢事項(xiàng)申請(qǐng)查詢?nèi)顺兄Z本人所提供的證件證明真實(shí)有效，申請(qǐng)內(nèi)容真實(shí)，若有填報(bào)不實(shí)或?qū)⒉樵冃畔⒂糜谄渌猛净蛐孤┕駛€(gè)人信息行為，本人愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。承諾人簽名：年月日長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填篇十申請(qǐng)人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。被申請(qǐng)人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__________年__________月__________日受傷為工傷。事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__________受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。此致__________人民法院申請(qǐng)人：_____________________年_____月_____日
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