工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表在哪領(lǐng)(13篇)-資料下載頁(yè)
2025-08-11 16:42本頁(yè)面
【正文】 核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致敬禮！申請(qǐng)人：xxx20xx年xx月xx日工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表在哪領(lǐng)篇十申請(qǐng)人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。被告：**公司，地址：*******法定代表人：***任**職務(wù)聯(lián)系電話：******請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)申請(qǐng)人（簽字）：***工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表在哪領(lǐng)篇十一申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。事實(shí)和理由：申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。此致申請(qǐng)人：月日工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表在哪領(lǐng)篇十二單位名稱(蓋章)： 認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì) 個(gè)人社會(huì)?？ㄌ?hào)：工傷人員姓名：事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)： 特別提醒 ：《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。此致xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：xxxxxx年xx月xx 日工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表在哪領(lǐng)篇十三申請(qǐng)人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。被申請(qǐng)單位：xx公司，地址：xxxxxxx法定代表人：xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話：xxxxxx請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致敬禮xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)申請(qǐng)人（簽字）：xx
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