工傷認(rèn)定申請書(匯總14篇)-資料下載頁
2025-08-11 16:42本頁面
【正文】 可附頁）：申請事項(xiàng)：申請人簽字：xx年xx月xx日用人單位意見：經(jīng)辦人簽字：（公章）xx年xx月xx日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：xx年xx月xx日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）xx年xx月xx日備注：填表說明：用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。工傷認(rèn)定申請書篇十三申請人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址：聯(lián)系電話：131xx用人單位：單位地址：法人代表：單位聯(lián)系電話：請求事項(xiàng)：申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷事實(shí)情況20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。此致敬禮申請人：王某（按手印）20xx年1月15日工傷認(rèn)定申請書篇十四申請人：aa被申請人：cc申請事項(xiàng)依法調(diào)查認(rèn)定申請人aa為工傷，并責(zé)令被申請人先予支付申請人自受傷之日起的誤工費(fèi)、生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)及再次入院所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。事實(shí)及理由申請人于2007年3月24正式受聘于被申請人在xx段工程項(xiàng)目部的臨時(shí)工，主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時(shí)許，當(dāng)申請人在工地?cái)U(kuò)炮過程中，由于導(dǎo)火索超前預(yù)計(jì)的引爆時(shí)間爆炸，導(dǎo)致申請人無法躲閃而致眼部嚴(yán)重受傷，臉部及上身多處軟組織受傷。申請人被緊急送往醫(yī)院，先后于xx人民醫(yī)院、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治，由于醫(yī)院需在3至6個(gè)月后才可行眼部手術(shù)治療，申請人現(xiàn)臨時(shí)出院等待再次住院手術(shù)治療。綜上，為依法維護(hù)申請人勞動(dòng)者的合法權(quán)益，現(xiàn)請求貴勞動(dòng)部門予以立案調(diào)查，并依法對申請人作出工傷認(rèn)定為感。此致xx勞動(dòng)局申請人： aa年月日
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