20xx年個(gè)人申請工傷認(rèn)定申請書(12篇)-資料下載頁
2025-08-05 21:17本頁面
【正文】 劉xx是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉xx于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉xx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為頭皮裂傷。右手ⅱ度燒傷。全身多處軟組織傷。腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。 元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!此致申請人(簽字)：劉xx年 月 日通常情況下，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請工傷認(rèn)定的，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請進(jìn)行工傷認(rèn)定，但必須在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)提出申請，否則的話相關(guān)部門可以拒絕進(jìn)行認(rèn)定。所以，有需要的勞動(dòng)者一定要在相關(guān)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行申請工傷認(rèn)定。個(gè)人申請工傷認(rèn)定申請書篇十一申請人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。被告：xx公司，地址：xxxxxxx法定代表人：xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話：xxxxxx請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致xx縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門申請人（簽字）xxxx年xx月xx日個(gè)人申請工傷認(rèn)定申請書篇十二申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：填表日期：xx年xx月xx日職工姓名：性別：出生日期：xx年xx月xx日身份證號碼：聯(lián)系電話：家庭地址郵政編碼：工作單位聯(lián)系電話：單位地址郵政編碼：職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間：事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間：受傷害部位職業(yè)病名稱：接觸職業(yè)?。何：徫唤佑|職業(yè)?。何：r(shí)間：受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：申請事項(xiàng)：申請人簽字：xx年xx月xx日用人單位意見：經(jīng)辦人簽字：（公章）xx年xx月xx日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：xx年xx月xx日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）xx年xx月xx日備注：填表說明：用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
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