【導(dǎo)讀】觸目驚心、慘不忍睹（慘重）；爭分奪秒、刻不容緩（緊急）；絲絲相扣、盤根錯(cuò)節(jié)（廣泛）；危機(jī)四伏、險(xiǎn)象環(huán)生（危重）；舉步為艱、如履薄冰（艱難）。瘤、心腦血管疾病）。生理變化十分顯著、直接威脅生命的創(chuàng)傷。多處傷是指雖然體表有多個(gè)部位的損傷，但無一處是嚴(yán)重的致命的。1顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。2頜面創(chuàng)傷頜面部開放性骨折并大出血。氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，膿。目前在國際上被大家認(rèn)可和接受。常以高動(dòng)能損傷為主。糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。生耐藥菌和真菌感染。衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。5）解除過高的顱內(nèi)壓。傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，性骨折可擇期進(jìn)行。傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。

　　

【正文】 為主 ，補(bǔ)液以平衡鹽水和濃縮紅細(xì)胞為主 ， 比例為:1。 慎輸高滲鹽水 。 理由：雖能增加血容量和提高血壓 ， 但是以回收組織間液和細(xì)胞內(nèi)液為代價(jià)的；不宜過多輸入全血和膠體液 ， 是防止一些小分子蛋白質(zhì)進(jìn)入到組織間 ， 引起過多的血管外液體的滯留 ， 對(duì)后期恢復(fù)不利 ， 但Hb≤ 8g%、 白蛋白 ≤ 3g%時(shí)仍可以用 。 因此期間交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮 ， 血糖水平不低 ，故不宜輸入葡萄糖 。 傷后 1~2d時(shí)，全身毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，大量血管內(nèi)液進(jìn)入組織間隙，全身水腫。治療上，是在心、肺功能耐受情況下積極補(bǔ)液，維持有效的循環(huán)血量。 傷后 3d或休克完全糾正后，機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，是以大量組織間液回流入血管為特點(diǎn)，其治療原則是減慢補(bǔ)液速度，減少輸液量，在心肺功能監(jiān)護(hù)下使用利尿劑。 其二 補(bǔ)鹼不宜過量 宜略酸勿鹼 。 因?yàn)? 過量的 NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的 CO2， CO2進(jìn)入腦血管 →擴(kuò)張血管 →顱內(nèi)壓 ↑→腦灌注壓 ↓→不利于腦復(fù)蘇 。 NaHCO3釋放的 Na+向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 →腦組織滲透壓 ↑→加重腦水腫 。 過量應(yīng)用 →PH↑→氧離曲線左移 →氧合血紅蛋白分離減少 ， 不利于氧的釋放 。 其三 切忌不擴(kuò)容補(bǔ)液改善微循環(huán) ， 而是一昧使用升壓藥 。 這樣 ， 會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副效應(yīng) ，如急性腎功能衰竭 （ 一方面是低灌注 ， 另一方面是不合理應(yīng)用升壓藥 ， 加重腎血管的收縮痙攣 ） ， 另外 ， 在補(bǔ)足血容量后應(yīng)果斷應(yīng)用 6542等血管擴(kuò)張藥改善微循環(huán) ， 糾正酸中毒 。 確保合理的氧供 充分合理氧供的重要性不言而喻。 禁食不禁水，人可生存 15天以上；禁食又禁水，人只可以生存 7天，如果完全中斷供氣，人僅能生存 3分鐘 。嚴(yán)重的多發(fā)傷，常存在有休克和貧血，直接影響到氧的輸送和利用，特別是合并有嚴(yán)重胸部外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑?、肺挫傷、肺?nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補(bǔ)液后的肺間質(zhì)水腫，低氧血癥在所難免。 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織和釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。 無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到 ATP的合成和細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。 氧 輸 送 公 式 根據(jù) DO2= Hb CO SaO2(氧輸送= 血色素 心排出量 動(dòng)脈血氧飽和度 )，可在提高 Hb、 CO、 SaO2上下功夫， 如 通過有效止血和輸血糾正貧血（提高 Hb） ， 通過保持良好的輸液通道，及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（ CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提高前負(fù)荷呈正相關(guān)、與降低后負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)） ， 通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2。 一定要保持呼吸道的通暢 ， 充分供氧 ， 確保SaO290%以上 ， 如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧 ， 則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開 。 行呼吸機(jī)支持 ， 以容量控制為好 ， 潮氣量8~12ml/kg， 通氣頻率 12~14次 /min， 呼：吸 =1： 2， 吸入氧濃度不超過 45%， 通氣模式 IMV， PeeP≤8cmH2O， 過高不利于 V回流 ，也不利于腦灌注 。 落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié) 各臟器功能的監(jiān)測和支持 大量的資料表明， 嚴(yán)重多發(fā)傷的產(chǎn)生的損傷效應(yīng)不是 1+1=2的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。 它涉及多個(gè)臟器功能、引起全身的應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌代謝障礙等，因此必須利用 ICU先進(jìn)的設(shè)備對(duì)各重要臟器實(shí)行全方位監(jiān)控和治療。 ICU 的優(yōu)越性 集中了先進(jìn)的監(jiān)測設(shè)備和訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，可對(duì)病人實(shí)施 24小時(shí)的監(jiān)護(hù)和處置。在維護(hù)、協(xié)調(diào)循環(huán)呼吸、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、水電解質(zhì)糾正、嚴(yán)重感染的控制和營養(yǎng)支持等方面，可在最短時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量高效率完成任務(wù)。 其二、 ICU與各科室有著不同尋常的聯(lián)系，病人輸入、轉(zhuǎn)運(yùn)、會(huì)診和?？铺幚恚韪骺剖医槿牒椭С?，病人在 ICU能得到最為方便快捷的處理。 其三 ， ICU對(duì)危及生命的異常情況動(dòng)手能力強(qiáng) ，如人工氣道的建立 、 呼吸機(jī)的使用 、 深靜脈導(dǎo)管的置入 ， 快速擴(kuò)容抗休克 、 釬支鏡的應(yīng)用 、 CRRT的開展 、 能有效地支持和維護(hù)受損傷的各個(gè)臟器等 。 對(duì)危及生命的緊迫因素能做出最快的反應(yīng) ， 如窒息的解除 、 疏通氣道 、制止大出血 、 解除心包堵塞 、 封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸等 。 并能盡快創(chuàng)造條件支持相關(guān)科室處理原發(fā)傷 。 據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計(jì) ， 綜合 ICU中有 40%的病員來源于創(chuàng)傷 ， 有的比這個(gè)比例更高 。 創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)是一門內(nèi)容非常豐富、涉及面非常廣泛的科學(xué) [8]，對(duì)創(chuàng)傷本身的處理只是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的的一小部分，但對(duì)于危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人來說，到 ICU實(shí)施全方位的監(jiān)護(hù)和救治應(yīng)是個(gè)明智的選擇。 再說，嚴(yán)重創(chuàng)傷的處理是個(gè)系統(tǒng)工程，不少病人即使早期處理比較滿意，并不意味著中后期不出現(xiàn)相當(dāng)棘手的并發(fā)癥，如 MODS、ARDS、膿毒血癥等。 有些病人因自身的基礎(chǔ)疾病，如 COPD、心功能不全、頑固性高血壓、糖尿病等，使原本并不十分嚴(yán)重的創(chuàng)傷演變得非常復(fù)雜兇險(xiǎn)。 我院 ICU 16年的收治入科的 2400多例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中，有 710例病人（占入 ICU傷員%）實(shí)行了機(jī)械通氣，有 214例（占 %）在 ICU期間得到 2個(gè)專科的手術(shù)治療，有 116例（占 %）病人因其并發(fā)癥實(shí)施血液凈化治療（ CRRT），有 50%以上病人在 ICU得到二個(gè)?？埔陨系臅?huì)診。由此可見，將傷情非常嚴(yán)重的和需要進(jìn)一步監(jiān)測和強(qiáng)化治療的傷員送到 ICU是個(gè)順理成章的事。 營養(yǎng)支持 這是多發(fā)傷中后期治療的重點(diǎn) 。 有研究表明 ， 胃腸血供非常脆弱 ， 休克時(shí) ， 其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧在胃腸道的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重 。 復(fù)蘇后 ， 即使生命體征恢復(fù)正常 ， 其胃腸道灌注可能仍顯不足 ，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害 ， 導(dǎo)致細(xì)菌易位及腸源性感染 。 同時(shí) ， 創(chuàng)傷的破壞 、 能量的消耗 、 再度修復(fù)的需要 ， 對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)和使用提出更高的要求 。 所以 ， 損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù) ， 就應(yīng)迅速將 TPN轉(zhuǎn)為 PN+EN， 并根據(jù)情況逐步過渡到 EN。 胃腸道對(duì)營養(yǎng)的吸收和利用是最合理的 。 預(yù)防感染 創(chuàng)傷造成的組織變性壞死 、 液化 、 血腫等易成為體內(nèi)感染灶 ， 傷后抵抗力減弱 、 全身免疫功能的低下 ， 各種管道 （ 氣管插管 、 引流管 、 導(dǎo)尿管等 ） 的置入 ， 病菌乘虛而入 ， 使預(yù)防感染成為必須認(rèn)真對(duì)待的問題 。 值得注意的是應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段 （ B超 、CT、 X光片等 ） 及時(shí)尋找病灶 ， 實(shí)行病灶清除和充分引流 。 在抗菌素的應(yīng)用中 ， 注意細(xì)菌學(xué)的追蹤 ， 選用針對(duì)性強(qiáng) 的抗生素 ， 切忌長期盲目濫用廣譜抗生素 。