【正文】 巴氏征()?；灒貉Ｒ?guī)Hb100g/L，RBC 1012/L，109/L，N70%，L30%，尿常規(guī)：PRO(++)，RBC近滿視野/HP，WBC 1～3/HP問題：一、提出診斷二、診斷依據(jù)三、應(yīng)做哪些檢查四、處理原則參考答案：（共10分）一、診斷(3分)診斷（3分，各1分）鏈球菌感染后急性腎小球腎炎并發(fā)高血壓腦病并發(fā)嚴(yán)重循環(huán)充血二、診斷依據(jù)（2分，）發(fā)病前20天患猩紅熱少尿，浮腫，尿色紅，化驗?zāi)虻鞍?+，RBC近滿視野/HP，血Hb 100g/L，RBC 1012/L↓頭痛，頭暈，嘔吐，眼花，抽搐煩燥不安，端坐呼吸，R30次/分↑，P130次/分↑，兩肺底濕啰音，肝肋下1cm。三、應(yīng)做哪些檢查 (2分)ESR、CRP ()ASO (BUN，血肌酐 ()總補(bǔ)體和C3 ()四、處理原則 (3分)臥床休息，嚴(yán)格限鹽限水 (1分)青霉素7～10天，清除體內(nèi)病灶中殘存細(xì)菌 (1分)硝普鈉靜滴 (1分)病例13患兒，男，6個月，咳喘3天伴發(fā)熱，喘憋加重一天查體：℃，P188次/分，R66次/分，Wt5kg，精神萎糜，嗜睡狀態(tài)，營養(yǎng)發(fā)育欠佳，呼吸促，口周青紫，鼻扇三凹征(+)，咽紅，雙肺叩診鼓音，聽診聞及雙肺喘鳴音，肺底部少許小濕啰音，心前區(qū)輕度膨隆，于胸骨左緣2肋間可聞Ⅲ/6級，收縮期雜音，心音低鈍，心率188次/分，腹脹，脾肋下1cm。患兒自出生后已患過2次肺炎。化驗：血WBC 109/L，胸片，雙肺絞理粗重，有小點片狀浸潤影，肺動脈段突出，肺門血管影增粗，心影擴(kuò)大，左房左室大。問題：一、診斷及診斷依據(jù)二、治療方案參考答案：（共10分）一、診斷及診斷依據(jù) (5分)重癥肺炎伴心衰（3分，）呼吸道合胞病毒感染可能性大（1）6個月小兒，咳喘癥狀為主（2）精神萎糜，缺氧明顯（3）肺部體征出現(xiàn)早，雙肺喘鳴及肺底小濕啰音（4）胸片（5）WBC 109/L（6）心衰指征：心率180次/分，呼吸60次/分，心音低鈍，明顯缺氧，肝臟腫大先心?。簞用}導(dǎo)管未閉 (2分)（1）營養(yǎng)發(fā)育欠佳，Wt5kg（2）6個月小兒患3次肺炎（3）心臟雜音性質(zhì)部位（4）胸片特點：肺動脈段突出，肺門血管影粗，心影擴(kuò)大，左房左室大二、治療方案：(5分，各1分)抗心衰治療 鎮(zhèn)靜吸氧洋地黃制劑（答出洋地黃類藥即可）對癥：止咳、止喘、超聲霧化吸入注意體溫抗病毒：三氮唑核苷，干擾素激素營養(yǎng)支持療法病例14男孩，10個月，近10天來發(fā)熱，T38℃左右，好哭，易激怒，睡眠不安，食欲不振，偶吐。未經(jīng)過治療。體檢：℃，神志清楚，精神淡漠，皮膚未見出血點和皮疹，頸抵抗可疑，心音有力，律齊，肺呼吸音清，腹平軟，肝肋下2cm，脾肋下1cm,布氏征可疑。輔助檢查：血常規(guī)：1012/ L，Hb100g/L，109/L，L 48%，N 52%；腦脊液：外觀清，WBC 150106/L，多核50%，單核50%，蛋白 60mg/dl，mmol/L(35mg/dl)，氯化物102mmol/L (600mg/dl)問題:一、診斷二、診斷依據(jù)三、還需做的檢查和問病史及目的四、鑒別診斷五、治療參考答案：（共10分）一、診斷：（）結(jié)核性腦膜炎營養(yǎng)不良II176。營養(yǎng)不良性貧血(缺鐵性貧血)(輕度)二、診斷依據(jù)：（）結(jié)腦（1）發(fā)熱，起病較慢（2）性格改變（3）有輕度顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：偶吐（4）查體精神淡漠，頸抵抗和布氏征可疑（5）腦脊液外觀清，白細(xì)胞輕度增多，蛋白增多，糖和氯化物減少。外周血白細(xì)胞增多不明顯營養(yǎng)不良II176。，體重減輕達(dá)28%營養(yǎng)性缺鐵性貧血，血紅蛋白減少，紅細(xì)胞減少不明顯，血紅蛋白10克%，為輕度貧血 1分三、還需做的檢查和問病史及目的 （2分）胸片(觀察肺內(nèi)有無結(jié)核病灶)血沉(觀察結(jié)核活動程度)PPD試驗(協(xié)助鑒別診斷)腦脊液找菌，最好薄膜找菌，包括革蘭氏染色和抗酸染色（協(xié)助診斷和鑒別診斷)追問有無結(jié)核接觸史四、鑒別診斷（答出病名即可）：（3分）化膿性腦膜炎病毒性腦膜腦炎陷球菌腦膜炎五、治療（2分）一般治療：休息，供給足夠熱量和蛋白抗癆治療（答出治療原則即可）：應(yīng)用INH、RFP，P2A和SM其它治療：（1）開始8～12周加用強(qiáng)的松（2）如有顱內(nèi)壓增高，可加用甘露醇等病例15＋日齡７天，第一胎，孕36Ｗ出生，出生體重2150g。出生第2天出現(xiàn)黃疸，第4天出現(xiàn)拒奶、不哭、不動，下肢涼，口吐白沫，呼吸促，嗜睡。第5天黃疸加重，時有吐奶，大便正常。大小便為淺黃色。某年12月26日入院。查體：體溫不升，呼吸74次/分，鼻扇（+），口周青，精神弱，嗜睡，皮膚及鞏膜明顯黃染。雙下肢外側(cè)皮膚硬、腫、涼。咽紅，雙肺呼吸音粗，未聞啰音；心率142次/分，律整，心音有力，未聞雜音；腹脹，肝肋下3cm，脾肋下1cm，臍輪紅腫，臍部有膿性分泌物，前囟平坦，擁抱及覓食反射未引出。9化驗：Hb150g/L，WBC 2710/L， N 80%，L 20%，血型“O”，尿常規(guī)（），便常規(guī)（），血CRP 60mg/dl，血膽紅素：間膽289mmol/L，直膽34mmol/L，胸片：右上肺片狀陰影 問題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、黃疸的主要鑒別診斷四、本病人還應(yīng)做哪些檢查，其目的是什么？五、治療原則參考答案：一、診斷：（2分）1．新生兒敗血癥：（）2．新生兒肺炎 （）3．新生兒臍炎 （）4．新生兒硬腫癥：()5．早產(chǎn)兒（低出生體重兒）：()二、診斷依據(jù)：（2分）1．新生兒敗血癥：（1分）依據(jù)：（1）據(jù)奶、嗜睡、肢體涼（2）呼吸促、口吐白沫、鼻扇+、口周青、皮膚鞏膜黃染（3）肝脾大（4）臍部感染灶（5）化驗：血常規(guī)：WBC升高，中性高，CRP升高；胸片：右上肺炎。2．新生兒硬腫癥：()依據(jù)：（1）早產(chǎn)、冬季出生、有感染、據(jù)奶、不動、不哭、體溫不升。（2）雙下肢外側(cè)硬、腫、涼。3．早產(chǎn)兒（低出生體重兒）：()依據(jù)：孕36周出生，出生體重2150克。三、鑒別診斷：（2分）1．生理性黃疸（）2．病理性黃疸：新生兒溶血癥、新生兒肝炎、先天性膽道閉鎖、母乳性黃疸（）四、進(jìn)一步檢查：（2分）1．細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)+臍分泌物培養(yǎng)，以明確病原學(xué)診斷。（）2．腰椎穿刺：除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。（）3．肝功能：明確有無中毒性肝炎（）4．肝功等血生化（）五、治療原則：（2分）1．抗感染治療：選擇廣譜抗生素藥物：療程1014天2．復(fù)溫、保暖。3．支持療法：注意熱量及液體的供給、加強(qiáng)護(hù)理。病例16患兒，女，1歲半，持續(xù)高熱伴頻咳，陣發(fā)性喘憋1周。曾兩次來門診，診為“上感”。近2天煩躁不安，喘憋加重。查體：℃，P188次/分，R60次/分，精神弱，嗜睡，有時煩躁，發(fā)育營養(yǎng)欠佳，呼吸急促，口鼻周圍青紫，鼻扇（+），三凹征（+），咽紅，雙肺呼吸音粗，右肺可聞少許中小濕啰音，心前區(qū)膨隆，胸骨左緣23肋間可聞及ⅡⅢ級噴射性收縮期雜音，心音稍鈍，心率188次/分，BP100/60mmHg，無周圍血管征，腹脹，肝肋下4cm，質(zhì)中，脾肋下1cm，質(zhì)軟，下肢無明顯浮腫?；純鹤杂捉?jīng)常患“感冒”、“氣管炎”、“肺炎”，但平時無青紫。9化驗：10/L，胸片:雙肺紋理增粗,右肺上部可見大片狀陰影,主動脈影縮小,肺動脈段突出,心影擴(kuò)大,右房右室大.問題：一、診斷（2分）二、診斷依據(jù)（2分）三、鑒別診斷（2分）四、該病例體檢中有哪一項重要遺漏?如果作了檢查,結(jié)果可能為何? （2分）五、該患兒治療中最緊急而主要的處理是什么?如何處理（2分）參考答案：一、診斷：2分1．重癥肺炎合并心衰（腺病毒感染可能性大）（1分）2．先天性心臟?。ǚ块g隔缺損） （1分）二、診斷依據(jù)（2分）1．重癥肺炎合并心衰（腺病毒感染可能性大）（1分，）（1）持續(xù)高熱伴頻咳，陣發(fā)性喘憋1周（2）精神弱，嗜睡，有時煩躁（3）肺部體征出現(xiàn)晚，僅右肺可聞少許中小濕啰音9（4）胸片：雙肺紋理增粗，右肺上部可見大片狀陰影，10/L（5）心衰指征：近2天煩躁不安，喘憋加重，呼吸急促，口周發(fā)紺，心率188次/分，心音稍鈍，肝大肋下4cm2．先天性心臟?。ǚ块g隔缺損）（1分，）（1）既往經(jīng)常呼吸道感染史，但平時無青紫（2）發(fā)育營養(yǎng)欠佳（3）心臟雜音的部位及性質(zhì)（4）胸片：主動脈影縮小,肺動脈段突出,心影擴(kuò)大,右房右室大三、鑒別診斷：（2分，）1．支氣管炎2．肺結(jié)核3．支氣管異物4．呼吸道合胞病毒肺炎四、該病例體檢中有哪一項重要遺漏?如果作了檢查,結(jié)果可能為何? （ 2分）心臟聽診未聽肺動脈第二音；應(yīng)在肺動脈瓣區(qū)聽到第二心音亢進(jìn)，固定分裂。五、心衰治療：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿（ 2分）病例175個月男嬰，20xx年10月份出生，今日發(fā)熱，1分鐘前突然抽搐來診?；純合祷旌衔桂B(yǎng)，從未按時添加過輔食及VitD制劑。既往尚體健，但睡眠時易驚、多汗，℃，神志不清，營養(yǎng)發(fā)育中等，兩眼上翻，四肢發(fā)緊，面色紫紺，前囟22cm,平軟,枕禿(+)，頭圍46cm，頸無抵抗，咽部充血，扁桃體Ⅰ176。腫大，未出牙，肋緣外翻，心音有力，規(guī)律，HR140次/分，未聞雜音，兩肺呼吸音粗，腹軟，脾及邊，質(zhì)軟。布氏征（），9克氏征（），巴氏征（+）。WBC 10/L，N 55%,L 45%。問題：一、該患兒來診時應(yīng)急做何處理和檢查？ （2分）二、體檢時應(yīng)注意什么體征？ （1分）三、診斷及診斷依據(jù) （3分）四、該患兒還需考慮哪些疾??？如何鑒別？ （2分）五、如何治療？ （2分）參考答案：一、該患兒來診時應(yīng)急做何處理和檢查？（1）應(yīng)給予退熱、止驚 （1分）（2）并急查血鈣、血常規(guī) （1分）（3）靜脈補(bǔ)鈣 （）二、體檢注意的體征：面神經(jīng)征、腓反射、陶瑟氏征 （1分）三、診斷及診斷依據(jù)1．維生素D缺乏性手足搐搦癥（2分）（1）5個月男嬰，混合喂養(yǎng)，未按時添加VitD制劑（2）春季突然抽搐（3）易驚、多汗，前囟大，頭圍大，枕禿，肋緣外翻。2．上感：高熱、咽充血、呼吸音粗（1分）四、鑒別診斷：1．高熱驚厥（1分）2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（1分）五、治療：1．緊急處理：保持呼吸道通暢、吸氧、止驚（1分）2．治療上感、對癥，如退熱，酌情加用抗生素（）3．補(bǔ)鈣3～5天后補(bǔ)VitD制劑（）10%葡萄糖酸鈣5～10ml，稀釋成2～3倍后緩慢靜注。病例18男孩，8歲，主因“顏面、全身浮腫伴少尿7天，驚厥1次”入院?；純喝朐呵?天發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，當(dāng)時未被注意，逐漸發(fā)展為顏面、全身及四肢腫脹，伴少尿。近4～5天尿色呈濃茶色，無尿頻，尿急，尿痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素，利尿劑”治療，無明顯效果，每日尿量約400毫升。近2天嘔吐頻繁，非噴射性，胃內(nèi)容物，5～6次/日，量中等。訴頭疼、眼花，一過性視物模糊。入院前1小時四肢抽搐1次，表現(xiàn)為神志不清，面色青紫，四肢強(qiáng)直，無二便失禁，約1分鐘自行緩解，緩解后神志清?；純喊l(fā)病以來精神稍弱，納差，無發(fā)熱，不咳，稍氣促，無腹瀉。1月前有左下肢癤腫病史，現(xiàn)已愈。無肝炎，結(jié)核病史。查體：T：℃，P：120次/分，R：34次/分，BP：。神志清，發(fā)育正常，顏面浮腫，咽充血，雙扁桃體Ⅱ゜，頸抵抗（），頸靜脈輕度充盈，雙肺呼吸音粗，雙下肺中量固定細(xì)濕啰音，心率：120次/分，律齊，心音有力，質(zhì)軟，無壓痛，脾未及，雙腎區(qū)叩擊痛（+），四肢肌力、肌張力正常，雙下肢水腫，腦膜刺激征（）。化驗：尿常規(guī)：pro：300mg/dl，RBC：滿視野/HP，WBC：3～5/HP 顆粒管型：4～6/HP。99血常規(guī)：WBC：10/L，N：80%，L：20%，Hb：105g/ L，PLT：15010/L，胸片：雙肺紋理粗重，心膈無異常。問題：一、診斷（2分）二、診斷依據(jù)（2分）三、鑒別診斷。（2分）四、進(jìn)一步檢查。（2分）五、治療方案（要求具體藥名，不要求具體劑量）。（2分）參考答案：一、診斷（2分）1．急性腎小球性腎炎（1分）2．合并高血壓腦病，循環(huán)充血（1分）二 診斷依據(jù)：（2分）1．急性腎小球性腎炎（1分，）（1）起病急，有浮腫，少尿，肉眼血尿（2）查體：顏面浮腫，BP：，P：120次/分，雙腎區(qū)叩擊痛（+），雙下肢水腫。（3）化驗：尿常規(guī)：pro：300mg/dl，RBC：滿視野/HP，WBC：3～5/HP，顆粒管型：4～6/HP。（4）發(fā)病前1月有皮膚感染灶。2．高血壓腦?。ǎ?）患兒有頻繁嘔吐、頭疼、眼花、一過性視物模糊，并驚厥1次（2）查體：BP：（），腦膜刺激征（）3．循環(huán)充血（）（1）患兒氣促（2）查體：精神弱，頸靜脈輕度充盈，雙肺呼吸音粗，雙下肺中量固定細(xì)濕啰音，心率：120次/分，律齊，心音有力，質(zhì)軟，無壓痛，脾未及。（3）胸片：雙肺紋理粗重，心膈無異常三 鑒別診斷（2分，）1． 腎病綜合征（腎炎型）2． 急進(jìn)性腎炎3． 慢性腎炎急性發(fā)作4． 支氣管肺炎合并心力衰竭四 進(jìn)一步檢查（1分，）1．腎功能