【正文】 固表止汗， 培土生金以固肺本。
　　
　　 胃食管反流性咳嗽案。
　　
　　患者某， 女， 29歲。2020年10月31日初診。主訴：咳嗽半年余?；颊甙肽昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽， 痰少色白， 難以咳出， 時有胸悶， 日間咳甚， 前后予阿奇霉素、痰熱清、氫化潑尼松等對癥治療， 咳嗽未見好轉(zhuǎn)， 后查胸部CT平掃：未見異常， 肺功能顯示：肺活量、潮氣量及每分鐘通氣量正常范圍；肺通氣功能基本正常范圍；支氣管舒張試驗陰性。后又經(jīng)鼻咽鏡、電子支氣管鏡檢查， 未見明顯異常?？淘\：患者咳嗽時作， 痰少質(zhì)粘， 咽喉有異物感， 口干不欲飲水， 時有惡心、反酸， 平素易緊張， 納食一般， 大小便正常。舌苔薄白， 稍膩， 脈弦滑。進一步查電子胃鏡示：膽汁反流性胃炎。治以疏肝瀉火， 理氣和胃， 降逆止咳。處半夏厚樸湯合左金丸加減， 擬方如下：姜半夏10 g, 厚樸10 g, 茯苓15 g, 生姜10 g, 蘇葉6 g, 黃連10 g, 吳茱萸3 g, 醋柴胡6 g, 炙甘草6 ， 水煎服， 每日1劑。二診：患者訴藥后惡心、反酸減輕， 咽喉異物感消失， 咳嗽時作， 予原方去黃連、吳茱萸， 再進7劑， 癥情明顯好轉(zhuǎn)。
　　
　　按：胃食管反流性咳嗽患者往往無明顯反酸、噯氣等食管反流癥狀， 西醫(yī)多經(jīng)常規(guī)止咳治療無效， 而后行食道24 h p H監(jiān)測、電子胃鏡等檢查以協(xié)助明確診斷， 或經(jīng)驗性地予抑酸護胃治療。該患者平素易緊張， 且咽喉部有異物感， 此乃情志不暢導致痰涎壅堵咽喉， 此即“梅核氣”, 已故國醫(yī)大師何任認為半夏厚樸湯長于治療無形的氣郁痰凝之證， 故可用之。另一方面， 患者出現(xiàn)惡心、反酸， 乃中焦氣機升降失司， 胃氣上逆所致?？傊?該患者的食管反流性咳嗽與肝火犯胃、胃失和降相關(guān)， 治當予半夏厚樸湯合左金丸以疏肝瀉火以制酸， 理氣和胃以止咳。
　　
　　 感染后咳嗽案。
　　
　　患者某， 男， 74歲。2020年11月20日初診。主訴：咳嗽咳痰3月?；颊咴V3月前感冒后出現(xiàn)咳嗽咳痰， 當時給予抗感染治療后， 癥情有所緩解， 但未徹底痊愈。患者訴一直間斷咳嗽， 未予重視， 亦未予特殊治療。1周前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽加重， 無惡寒發(fā)熱， 查胸部CT平掃未見異常， 服頭孢克肟膠囊， 癥情未見好轉(zhuǎn)， 噴嚏頻作， 伴流清涕不止， 咳嗽咯痰， 色白質(zhì)稀， 易咳出， 痰中不帶血， 納食、夜寐可， 大便稍干， 小便正常。舌紅， 苔薄白， 脈弦緊。辨證屬于風寒襲肺， 水飲內(nèi)伏。治以解表散寒， 溫肺化飲。方用小青龍湯加減， 處方：姜半夏10 g, 五味子9 g, 干姜6 g, 肉桂3 g, 白芍12 g, 細辛3 g, 炙甘草6 g, 生麻黃6 g, 苦杏仁6 ， 水煎服， 每日1劑， 忌食生冷。二診：患者訴已服藥3劑， 咳嗽明顯減輕， 囑其停服剩余藥物。后以六君子湯善后。
　　
　　按：本例患者是感冒后出現(xiàn)咳嗽， 遷延不愈， 長達3月， 胸部CT檢查未見異常， 且患者既往無特殊病史， 考慮感染后咳嗽。小青龍湯是治療外寒內(nèi)飲的基本方。該方以散寒蠲飲著稱， 臨床所治療的往往為由風寒外邪和痰飲水氣所引發(fā)的咳嗽、喘證等病種。該患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、噴嚏頻作， 外感風寒無疑；其伴流清涕不止， 咯稀白痰， 水飲內(nèi)留， 故用小青龍湯解表散寒， 溫肺化飲， 方證相應(yīng)， 療效顯著。小青龍湯又為治療“形寒飲冷則傷肺”所致咳嗽之主方， 所以在使用該方的時候當注意外避虛邪賊風， 內(nèi)忌過食生冷， 避免病情復發(fā)。患者痰多， “脾為生痰之源”, 故予六君子湯健脾胃， 培土氣以消痰源。
　　
　　5 總結(jié)。
　　
　　慢性咳嗽作為臨床上的最常見問題， 越來越成為廣大臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。自中華醫(yī)學會2020年制定《咳嗽的診斷與治療指南》以來， 在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合西醫(yī)學的不同病因進行辨證與辨病相結(jié)合治療， 取得較好的效果。中醫(yī)中藥治療咳嗽有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗， 但多數(shù)停留在對癥治療的層面， 且學說紛呈， 辨證不一， 治法各異， 處方眾多， 同時缺乏嚴格的循證醫(yī)學研究數(shù)據(jù)， 證據(jù)的級別普遍較低[29].傳統(tǒng)中醫(yī)比較重視辨證論治， 其病機要素不外乎風、痰、火、虛4端。經(jīng)方在慢性咳嗽中廣泛運用， 由于其組方藥味偏少， 配伍精當、療效顯著， 有利于準確把握“病”與“證”的指征， 故其治療重點在于方證對應(yīng)。就目前關(guān)于經(jīng)方治療慢性咳嗽的研究來看， 主要涉及名醫(yī)經(jīng)驗、驗案賞析、臨床觀察等， 臨床研究缺乏規(guī)范地隨機對照試驗， 缺乏證據(jù)級別高的臨床研究。有學者認為臨床想取得良好療效的前提則在于對疾病病因病機及其演變規(guī)律的深刻認識， 在于對經(jīng)方客觀指征及其關(guān)鍵藥證的深刻把握[30], 本文擬通過從辨病因、辨病機、辨方證3個角度探討慢性咳嗽的治療思路與方法。今后應(yīng)采用循證醫(yī)學的方法， 辨證辨病相結(jié)合， 處方用藥亦要結(jié)合現(xiàn)代的中藥藥理知識， 搞清楚中醫(yī)藥治療咳嗽的現(xiàn)代機制， 挖掘出一些指征明確、療效肯定的有效處方， 通過循證醫(yī)學依據(jù)， 更好地服務(wù)廣大患者。
　　
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