20xx設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)-資料下載頁(yè)
2025-01-12 22:00本頁(yè)面
【正文】 質(zhì)”填：國(guó)營(yíng)、集體、私營(yíng)、外資、中外合資、其他中 的一項(xiàng)；
“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或政府批文號(hào)。 （驗(yàn)證后交復(fù)印件）
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二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況
提交證件：（驗(yàn)原件后交復(fù)印件） 身份證；畢業(yè)證；技術(shù)職稱(chēng)證；
中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書(shū)及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。
非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；
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三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況
名稱(chēng)： 電話：
地址： 郵編：
所有制形式：（1）國(guó)營(yíng)（2）集體（3）私營(yíng)（4）私人聯(lián)合
（5）外資（6）中外合資（7）其他（ ） 主管單位名稱(chēng)或申請(qǐng)人姓名：
服務(wù)對(duì)象：
服務(wù)方式： □門(mén)診□急診□住院□家庭病床□巡診□其它 診療時(shí)間：
病床數(shù)： 牙椅數(shù)：
占地面積：建筑面積：
建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：
資金總計(jì)： 萬(wàn)元；固定資產(chǎn)： 萬(wàn)元；流動(dòng)資金： 萬(wàn)元 科室設(shè)置：
備注：
說(shuō)明：“所有制形式”在此（ ）中填選擇的號(hào)碼；
“服務(wù)方式”在□中劃√；
“科室設(shè)置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表” 填寫(xiě)一級(jí)科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表”說(shuō)明填寫(xiě)(見(jiàn)后頁(yè))
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