20xx設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書-資料下載頁
2025-01-12 22:00本頁面
【正文】 質(zhì)”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中 的一項；
“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號。 （驗證后交復(fù)印件）
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二、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人情況
提交證件：（驗原件后交復(fù)印件） 身份證；畢業(yè)證；技術(shù)職稱證；
中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。
非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；
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三、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)簡況
名稱： 電話：
地址： 郵編：
所有制形式：（1）國營（2）集體（3）私營（4）私人聯(lián)合
（5）外資（6）中外合資（7）其他（ ） 主管單位名稱或申請人姓名：
服務(wù)對象：
服務(wù)方式： □門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其它 診療時間：
病床數(shù)： 牙椅數(shù)：
占地面積：建筑面積：
建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：
資金總計： 萬元；固定資產(chǎn)： 萬元；流動資金： 萬元 科室設(shè)置：
備注：
說明：“所有制形式”在此（ ）中填選擇的號碼；
“服務(wù)方式”在□中劃√；
“科室設(shè)置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機構(gòu)診療科目申請表” 填寫一級科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機構(gòu)診療科目申請表”說明填寫(見后頁)
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