人身保險個人投保單專業(yè)版-資料下載頁
2024-12-14 22:53本頁面
【正文】 |
| □ □ | □ □ |(女性請?zhí)顚?: |
| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周 |
| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 |
| | | 住院手術 |
| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產(chǎn)) |
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| □ □ | □ □ |(2周歲以下填寫) |
| | | ①出生時體重 千克,有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 |
| | | ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 |
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| □ □ | □ □ |: |
| | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史 |
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| □ □ | □ □ |,如塵肺、慢性鉛中毒等 |
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| □ □ | □ □ |、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好 |
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| | □ □ | 支,約有 年歷史。 |
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| | □ □ |(若有,請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 |
| | | 及歷史) |
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| | □ □ |: |
| | | 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病 |
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|身高體重欄:被保險人身高 厘米,體重 千克。 |
財務及其他告知
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| 萬元| 萬元|: |
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| | |:(請?zhí)顚?工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) |
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| □ □ | □ □ | |
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| | |、延期或附加條件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保 |
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