20xx年人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單-資料下載頁(yè)
2025-01-25 05:13本頁(yè)面
【正文】 | | □ □ | □ □ |? | |||| | □ □ | □ □ |(女性請(qǐng)?zhí)顚?: | | | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周? | | | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? | | | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? | | | | ④過(guò)去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 | | | | 住院手術(shù)? | | | | ⑤過(guò)去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn))? | |||| | □ □ | □ □ |(2周歲以下填寫) | | | | ①出生時(shí)體重 千克,有無(wú)難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形? | | | | ②有無(wú)體重不增或增長(zhǎng)緩慢?有無(wú)肺炎 抽搐、腹瀉等疾病? | |||| | □ □ | □ □ |: | | | | 過(guò)去有無(wú)使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 | | | | 毒、藥物中毒?有無(wú)對(duì)某物過(guò)敏的歷史? | |||| | □ □ | □ □ |,如塵肺、慢性鉛中毒等? | |||| | □ □ | □ □ |、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好? | |||| | | □ □ |?每天 支,約有 年歷史。 | |||| | | □ □ |?(若有,請(qǐng)?jiān)谡f(shuō)明欄內(nèi)說(shuō)明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 | | | | 及歷史?) | |||| | | □ □ |? | |||| | | □ □ |: | | | | 被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 | | | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 | | | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病? | |||| || |身高體重欄:被保險(xiǎn)人身高 厘米,體重 千克。 | 財(cái)務(wù)及其他告知 | □ □ | □ □ |? | |||| | 萬(wàn)元| 萬(wàn)元|: | |||| | | |:(請(qǐng)?zhí)顚?工薪、個(gè)體、私營(yíng)、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請(qǐng)說(shuō)明) | |||| | □ □ | □ □ |? | |||| | | |、延期或附加條件 | | □ □ | □ □ | | | | |承保? | |||| | □ □ | □ □ |? | 此資料由網(wǎng)絡(luò)收集而來(lái)，如有侵權(quán)請(qǐng)告知上傳者立即刪除。資料共分享，我們負(fù)責(zé)傳遞知識(shí)。
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